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Krankenversicherung zahlt nicht – was kann ich tun?

Das Thema „Krankenversicherung zahlt nicht“ sollte bei der gesetzlichen Krankenkasse in der Praxis eigentlich keine Rolle spielen. Prinzipiell ist es gesetzlich geregelt, welche Leistungen von der Krankenkasse erstattet werden müssen – wofür ein entsprechender Leistungskatalog erstellt wird.

Geht es aber um eine konkrete Therapie, beispielsweise nach einem Unfall, oder um weniger konventionelle Behandlungsmethoden, kann es durchaus zur Verweigerung der Leistung kommen. Denn die Frage, ob eine bestimmte Therapie medizinisch sinnvoll ist und wegen der hohen Kosten auch die Verhältnismäßigkeit gewahrt wird, kann durchaus unterschiedlich beurteilt werden. Wie kannst Du Deine Ansprüche durchsetzen? Mit diesem Artikel wollen wir Klarheit für Dich schaffen.


KRANKENVERSICHERUNG ZAHLT NICHT – DAS SOLLTEST DU IM VORFELD BEACHTEN


Um Auseinandersetzungen hinsichtlich der Leistungen zu vermeiden, solltest Du Dich bereits im Vorfeld darüber informieren, ob die Voraussetzungen für eine Übernahme der Kosten überhaupt gegeben sind. Prinzipiell werden sämtliche Kosten übernommen, die zur Vorsorge, Diagnostik, Behandlung und Nachsorge bei Krankheiten oder Unfällen notwendig sind.

Diese umfassende Leistungsbeschreibung wird insofern eingeschränkt, dass die Leistungen nämlich auch zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen sowie „das Maß der Notwendigkeit“ nicht überschreiten. Dieser Passus findet sich im Sozialgesetzbuch – und lässt sich nach Belieben auslegen.

Denn ob eine Verhältnismäßigkeit zwischen Kosten und Nutzen tatsächlich gegeben ist, liegt durchaus auch im Auge des Betrachters. Ob eine Therapie einer chronischen Erkrankung beispielsweise die erhoffte Linderung verschafft, lässt sich meist auch nicht im Vorfeld direkt abschätzen, weil jeder Patient anders auf eine Therapie ansprechen kann.

Im konkreten Fall ist es daher immer ratsam, Rücksprache mit dem Arzt zu halten und vor der erbrachten Leistung einen entsprechenden Antrag bei der Krankenversicherung zu stellen. Beim Thema Zahnersatz ist es eindeutig geregelt, wann die gesetzliche Krankenkasse Kosten übernimmt, und wann nicht.

Der verlorene Patient, wenn die Krankenkasse nicht zahlt – Quelle: Youtube


WERDEN DIE KOSTEN FÜR HEILBEHANDLUNGEN ÜBERNOMMEN?


Besonders kritisch ist die Einschätzung allerdings beispielsweise bei alternativen Heilbehandlungen. Einige Krankenkassen akzeptieren auch hier die Kostenübernahme. Viele Kassen stellen aber den Nachweis des medizinischen Erfolgs infrage – tatsächlich lässt die Studienlage häufig keine eindeutige Beurteilung zu. Weil die alternativen Heilbehandlungen üblicherweise nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten sind, kann dann eine Zahlung problemlos abgelehnt werden.


KRANKENVERSICHERUNG ZAHLT NICHT BEI ZAHNERSATZ


Ein typisches Beispiel für das Thema „Krankenversicherung zahlt nicht“ ist der Zahnersatz. Bestimmt wirst auch Du Wert darauf legen, Dein Gebiss uneingeschränkt nutzen zu können. Wird die Definition über die Notwendigkeit der medizinischen Maßnahmen enger gefasst, ist der Zahnersatz tatsächlich nicht wirklich notwendig – zumindest dann, wenn nur einzelne Zähne gezogen werden müssen.

Zahnersatz wird immer teurer – Quelle: Youtube


KRANKENKASSE ZAHLT NICHT – MEDIZINISCHER DIENST DER KRANKENKASSE SCHALTET SICH EIN


Nicht immer sind die Fälle so eindeutig gelagert, wenn beispielsweise Reha-Maßnahmen oder eine Pflegebedürftigkeit bewilligt werden sollen. Dann ist der Hausbesuch eines Mitarbeiters des medizinischen Dienstes der Krankenkasse üblich. Er hilft dabei, die tatsächliche Bedürftigkeit festzustellen.

Auf Wohlwollen dürfen sich die Patienten in diesem Zusammenhang allerdings nicht verlassen, denn tendenziell kann davon ausgegangen werden, dass der Fachmann im Interesse der Auftraggeber handelt – und das sind die Krankenkassen.

Fehlbeurteilungen können hierbei dazu führen, dass auch medizinisch notwendige und sinnvolle Maßnahmen nicht finanziert werden oder beispielsweise das Krankengeld plötzlich gestrichen wird. In einer solchen Situation sollten Betroffene zunächst den behandelnden Hausarzt einschalten. Ist dieser von der richtigen Diagnose überzeugt, kann er beratend zur Seite stehen und dem Patienten dabei helfen, die Entscheidung zum Thema „Krankenversicherung zahlt nicht“ anzufechten.


PKV ZAHLT HÄUFIGER ALS DIE GESETZLICHE KRANKENKASSE


Bei den geschilderten Fällen handelt es sich um typische Probleme, wie sie im Zusammenhang mit der GKV auftreten. Bei der privaten Krankenversicherung, der PKV, ist ebenfalls davon auszugehen, dass nicht jede Behandlung finanziert wird. Das Thema „Krankenversicherung zahlt nicht“ tritt hier weitaus seltener auf, was noch einen anderen Grund hat: Letztlich sind die konkreten Leistungen bei der PKV in den Versicherungsbedingungen und im Leistungskatalog genau definiert.

Wer also als Beitragszahler Wert darauf legt, dass beispielsweise Zahnersatz auch von der PKV finanziert wird, kann die entsprechenden Leistungen mitversichern. Eine private Krankenzusatzversicherung lässt sich selbstverständlich abschließen, wenn Du bei der GKV versichert bist. Grundsätzlich sollte die Notwendigkeit einer solchen Versicherung von einem Experten überprüft werden. Gerne unterstützt Dich ein feelix Experte dabei.

Ob beispielsweise eine Krankenzusatzversicherung für Zahnersatz oder Krankentagegeld sinnvoll ist, hängt beispielsweise auch von der eigenen finanziellen Leistungsfähigkeit ab.

Wer den Zahnersatz ohnehin problemlos aus eigener Tasche finanzieren kann, kann auf die gesonderte Police durchaus verzichten – und stört sich auch nicht daran, wenn es wieder einmal heißt: Krankenversicherung zahlt nicht.

Geringe Beschwerdequote bei der PKV – Quelle: PKV.de


FAMILIENVERSICHERUNG SPART BEI DER GKV KOSTEN


Hinsichtlich der Kosten kannst Du berücksichtigen, dass die GKV vor allem für Familien die günstigere Wahl darstellt. Die Höhe des Beitrags bemisst sich bekanntermaßen am Einkommen des Hauptverdieners, der ohne zusätzliche Kosten eine Familienversicherung abschließen kann. Durch diese Familienversicherung sind die Kinder und Ehegatten ohne Einkommen mitversichert – eine Leistung, die bei der PKV gesondert bezahlt werden muss – weil es hier keine Familienversicherung gibt.

Konkret bedeutet dies, dass die PKV zumeist dann die bessere Wahl darstellt, wenn nur eine Krankenversicherung für die eigene Person gesucht wird und nicht für die gesamte Familie. Zudem orientieren sich die Prämien nicht an der Höhe des Verdienstes, sondern am individuellen Risiko. Wie es allerdings in Deinem persönlichen Fall aussieht, solltest Du mit einem Versicherungsexperten abklären.


WAHRHEITSGEMÄßE ANGABEN BEI DER GESUNDHEITSPRÜFUNG UNERLÄSSLICH


Wie hoch das individuelle Risiko im Einzelfall ausfällt, hängt zum einen vom Alter ab, zum anderen aber auch vom Ergebnis der Gesundheitsprüfung. Wenn Du Dich für die PKV interessierst und das Thema „Krankenversicherung zahlt nicht“ für Dich gänzlich ausschließen möchtest, solltest Du sämtliche Fragen in der Gesundheitsprüfung auf jeden Fall wahrheitsgemäß beantworten. Sollte sich herausstellen, dass Du Vorerkrankungen nicht erwähnt oder über den Lebenswandel nicht die vollständige Wahrheit gesagt hast, kann es auch hier heißen: Krankenversicherung zahlt nicht. Es besteht ein grundsätzlicher Unterschied zur GKV, deren Beiträge sich nicht am persönlichen, individuellen Risiko bemessen.

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Bei der Gesundheitsprüfung immer wahrheitsgemäße Angaben machen

Ob beispielsweise eine Krankenzusatzversicherung für Zahnersatz oder Krankentagegeld sinnvoll ist, hängt beispielsweise auch von der eigenen finanziellen Leistungsfähigkeit ab.

Wer den Zahnersatz ohnehin problemlos aus eigener Tasche finanzieren kann, kann auf die gesonderte Police durchaus verzichten – und stört sich auch nicht daran, wenn es wieder einmal heißt: Krankenversicherung zahlt nicht.


KRANKENVERSICHERUNG ZAHLT NICHT – AUCH BEI DER PKV EIN THEMA


So zeigt sich am Ende: Das Thema „Krankenversicherung zahlt nicht“ kann sowohl Versicherte der GKV wie auch der PKV betreffen – zumeist allerdings aus unterschiedlichen Gründen. Bei der GKV liegen die Ursachen üblicherweise darin, dass die medizinische Notwendigkeit einer Maßnahme in Zweifel gezogen wird – weshalb die Versicherung die Kostenerstattung ablehnt. Bei der PKV sind die Regelungen üblicherweise klar strukturiert. Werden beispielsweise alternative Heilmethoden in die Leistung eingeschlossen, ist gegen eine Finanzierung nichts einzuwenden.

Werden wiederum bei der Gesundheitsprüfung falsche Angaben gemacht, kann es auch hier heißen: Krankenversicherung zahlt nicht. Üblicherweise findet allerdings eine Vertragsanpassung statt, bei der nachträglich bis zu drei Jahre nach dem Abschluss der PKV ein Risikozuschlag berechnet wird. Bitte berücksichtige, dass dieser Artikel für keine individuelle Beratung steht. Bei Fragen rund um die GKV oder PKV kannst Du über unseren Live-Chat unten rechts oder direkt in der feelix App einen Termin mit einem Versicherungsexperten von feelix vereinbaren. Wir beraten Dich unabhängig und kostenfrei!

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