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10.512

analysierte Tarife

44

verschiedene Versicherungsunternehmen in Deutschland

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BEITRAGSANPASSUNG PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG


GesellschaftBeitragsanpassung:
Union Krankenversicherung AG01.05.2016
Bayrische Beamtenkrankenkassen AG01.05.2016
HALLESCHE Krankenversicherung a. G.01.05.2016
Deutsche Krankenversicherung AG01.07.2016

DEFINITION PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG


Die Private Krankenversicherung bezeichnet die Gesamtheit der privatrechtlich organisierten Versicherungswirtschaft, die eine Absicherung gegen Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen bei einem privaten Versicherungsunternehmen anbietet.

Die privaten Krankenversicherungsunternehmen sind im Verband der privaten Krankenversicherung organisiert und unterliegen der Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.

BEWERTUNGSKRITERIEN ZUR PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG


Mit Hilfe von unabhängigen Gutachtern und Finanzexperten haben wir verbraucherfreundliche Bewertungskriterien für die private Krankenversicherung entwickelt und bereits 10.512 Alt- und Neutarife von 44 Anbietern analysiert.

 

 

Haus-/Primärarztprinzip

Um bis zu 40 Prozent kann sich die Erstattung beim Tarif einer privaten Krankenversicherung reduzieren, wenn vor der Inanspruchnahme eines Facharztes (z.B. Orthopäde) keine Behandlung durch einen Hausarzt (Hausarztprinzip) oder Allgemeinmediziner (Primärarztprinzip) erfolgt ist.

Verzicht auf Hausarzt-/Primärarztprinzip

Sollte der Tarif der privaten Krankenversicherung das Haus- und Primärarzt-Prinzip beinhalten, muss die Behandlung auch durch diesen erfolgen. Beachtet man diesen Grundsatz nicht, kann sich die Erstattung der Kosten für die Behandlung auf 70 bis 80 Prozent reduzieren. Dieser Grundsatz kann je nach Tarif nicht nur für die Erst-, sondern auch für Folgebehandlungen gelten.

Gilt nicht bei Akkutversorung im Ausland

Ist eine Behandlung im Ausland notwendig, sollte vorher geklärt sein, ob das Haus- und Primärarzt-Prinzip auch in diesem Fall zu beachten ist.

Gilt nicht für Not- und Bereitschaftsärzte

Das Haus- und Primärarzt-Prinzip kann auch bei Behandlungen durch Not- und Bereitschaftsärzte gelten – wenn dies der Tarif der privaten Krankenversicherung vorsieht.

Gebührenordnung

Die private Krankenversicherung beschränkt Ihre Erstattungen (Höchstgrenze) auf der Grundlage der Gebührenordnung, kurz GOAe/GOZ. Handelt es sich um spezielle medizinische Fälle, kann behandelnde Arzt im Vorfeld auch eine Honorarvereinbarung über den Höchstsatz der Erstattung berechnen.

Konsultiert man Spezialisiten im Ausland, so muss man sich bei den erstattungsfähigen Kosten für ärztliche Leistungen, an den eistungen orientieren, die üblich in diesem Land gelten.

GOÄ mind. bis Höchstsatz 3,5

Der Regelhöchstsatz der durch die private Krankenversicherung erstattet werden kann, beruht auf der Gebührenordnung für Ärzte. Diese sieht unter anderem das 2.3-fache für persönliche Leistungen des Arztes, das 1.8-fache für medizinisch-technische Leistungen und das 1.5-fache für Labor-Leistungen vor. Aufgrund dieser Regelhöchstsätze können nicht unerhebliche Eigenbeteiligungen entstehen, die vom Patienten getragen werden müssen. Hier muss man beachten: Ärzte können auch ohne Einverständnis des Patienten Leistungen bis zum Faktor 3.5 des Höchstsatzes in Rechnung stellen.

GOÄ keine Begrenzung auf die Höchstsätze (größer als 3,5)

Sieht die private Krankenversicherung eine Begrenzung der Höchstsätze (Faktor 3.5) auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte vor, so können diese Mehrkosten durch gesonderte Honorarvereinbarungen abgerechnet werden. Dies kann insbesondere dann der Fall sein, wenn man einen Spezialisten in Anspruch nimmt.

Übernahme der ortsüblichen Kosten bei gezielter Auslandsbehandlung

Sieht der Tarif der privaten Krankenversicherung die Erstattung von Mehrkosten nicht vor – zum Beispiel bei einer Behandlung durch einen Herzspezialisten im Ausland – müssen diese Kosten selbst getragen werden.

Heilpraktiker / Naturheilverfahren

Heilpraktiker

Sind Kosten für Behandlungen durch einen Heilpraktiker nicht vom Tarif abgedeckt, müssen die Versicherungsnehmer diese selbst tragen.

xx % Erstattung

Über die Obergrenze hinaus werdenkeine Kosten erstattet.

xx % EUR Erstattung im Schnitt p.a.

Bei der privaten Krankenversicherung kann es für Behandlungen durch einen Heilpraktiker Höchstgrenzen geben. Kosten, die über diese tarifliche Höchstgrenze gehen, müssen selbst getragen werden.

Meditation

Mediation ist eine außergerichtliche Streitschlichtung. Der Mediator tritt dabei als neutraler Vermittler zwischen Ihnen und Ihrem Gegner auf, um eine für jede Partei annehmbare Lösung zu vereinbaren.

Die Gerichte sind überlastet. Täglich werden neue Klagen oder Revisionen eingereicht. Dies führt dazu, dass der Gerichtsweg oftmals langwierig ist bis ein rechtskräftiges Urteil ausgesprochen wird.

Die Mediation hat mehrere Vorteile für Sie als Versicherungsnehmer: Innerhalb relativ kurzer Zeit kann durch den direkten Austausch und die kurze Distanz zwischen den Parteien in der Mediation eine Lösung des Konflikts gefunden werden. Zudem beinhaltet das Ergebnis die Wünsche und Bedürfnisse beider Konfliktparteien. Folgeprozesse können dadurch verhindert werden.

Beispiele

  • Im Erbrecht: Ein Verwandter stirbt. Die Erbbeteiligten sind sich über den Umfang des Erbes uneinig.
  • Im Scheidungsrecht: Nach der Trennung streitet sich das Ehepaar über die Verteilung der Vermögens- und Besitzverhältnisse.
mind. bis Höchtsatz GebüH

Bei der privaten Krankenversicherung gibt es Tarife, die sich an den Mindestsätzen der Gebührenverzeichnisse (GebüH) für Heilpraktiker orientieren. Leistungen, die über diesen Mindestsatz hinaus gehen, muss man selber zahlen.

Erweiterte Naturheilverfahren/Hufelandlandverzeichnis (über GebüH hinaus)

Hier stellt sich die Frage, ob Naturheilverfahren, die über das Gebührenverzeichnis hinaus gehen, erstattungsfähig sind?

Vorsorgeuntersuchung

Bei der privaten Krankenversicherung gelten bei Vorsorgeuntersuchungen in der Regel dieselben Standards wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Zumal es Tarife gibt, die auch Erstattungen für erweiterte Vorsorgeuntersuchungen vorsehen. Dies kann zum Beispiel durch aufwändigere Untersuchungsmaßnahmen, aber auch beim Wegfall von Altersgrenzen der Fall sein.

Vorsorge wird nicht auf Selbstbehalt angerechnet

Können Selbstbeteiligungen bei Vorsorgeuntersuchungen erstattet werden?

Es gibt Tarife bei der privaten Krankenversicherung die Vorsorgeuntersuchungen nur auf der Grundlage des Niveaus der gesetzlichen Krankenkassen vorsieht. Entstehen bei den Untersuchungen Mehrkosten, müssen diese selbst bezahlt werden.

Hilfsmittel

Hilfsmittel

Zu den Hilfsmitteln gehören alle technischen Geräte, die helfen, eine Behinderung oder Krankheit zu mildern. Dazu zählen zum Beispiel orthopädische Schuhe, a Krankenfahrstühle, Dialysegeräte für Zuhause, Hör- und Sprechgeräte, aber auch Blindenhunde. Hilfsmittel wie diese sind in Anschaffungund Unterhalt meist sehr teuer. So können für einen Krankenfahrstuhl Kosten von bis zu 30.000 Euro entstehen; selbst orthopädische Schuhe können rund 2.000 Euro kosten.

Die Erstattung von technischen Hilfsmitteln kann bei der private Krankenversicherung je nach Tarif zwischen 70 bis 100 Prozent betragen.

Erstattung in %

Die Erstattung von technischen Hilfsmittel kann bei der private Krankenversicherung je nach Tarif zwischen 70 bis 100 Prozent betragen.

max. Selbstbehalt p.a. EUR

Offener Hilfsmittelkatalog

Bei der privaten Krankenversicherung werden nur die Hilfsmittel erstattet, die auch im offenen Hilfsmittelkatalog genannt sind.

Offen im Bereich lebenserhaltender Hilfsmittel

Sieht der Tarif der privaten Krankenversicherung keine generelle Erstattung vor, werden auchlebenserhaltende Hilfsmittel nur erstattet, die explizit im Tarif genannten.

Es gibt keine Begrenzung auf eine einfache/funktionale Standardausführung.

Atemmonitor (Heimgerät)

Heimgeräte zur Überwachung der Atmungstätigkeit, werden unter anderem bei Schnarchern und Säuglingen eingesetzt.

Herzmonitor (Heimgerät)

Ein Herzmonitor als Heimgerät wird zur Überwachung der Herzfunktion verwendet. Er kann sowohl bei Säuglingen, aber auch bei Menschen mit Herzfehlern und Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden.

Beatmungsgerät (Heimgerät)

Elektrische oder pneumatische Beatmungsgeräte werden eingesetzt, wenn die Eigenatmung unzureichend ist.

Heimdialysegerät

Benötigt man aufgrund von einem Nierenversagen eine Dialyse, werden die Kosten für eine Heimdialyse nur dann erstattet, wenn dies der Tarif der privaten Krankenversicherung vorsieht. Ist dies nicht der Fall, werden nur die Kosten für eine stationäre Dialyse in einem Krankenhaus oder Dialysezentrum übernommen.

Krankenfahrstühle ohne Summenbegrenzung

Je nach Ausführung können die Kosten für einen Krankenfahrstuhl bis zu 30.000 Euro betragen. Sieht die private Krankenversicherung eine Obergrenze vor oder gibt es technische Beschränkungen (zum Beispiel nur eine handbetriebene Ausführung), können Eigenbeteiligungen anfallen.

Hör-/Sprechgeräte

Je nach Ausführungen werden von der privaten Krankenversicherung Hörgeräte bis zu 4.000 Euro erstattet. Für Sprechhilfen in einer einfachen Ausstattung können es bis zu 600 Euro sein.

Orthopädische Schuhe

Orthopädische Schuhe werden je nach Ausführung zwischen 100 bis 300 Euro erstattet.

Blindenhund o. Blindenleitgerät

Die Ausbildung und Anschaffung von einem Blindenhund kann bis zu 25.000 Euro kosten. Sieht der Tarif der privaten Krankenversicherung eine Erstattung nicht vor, muss man diese Kosten selbst tragen.

Körperersatzsstücke

Die private Krankenversicherung trägt die Kosten für die Körperersatzstücke wie Perücken, Prothesen oder künstliche Gesichtshälften nicht uneingeschränkt. Gibt es eine Beschränkung, werden nur die Kosten für die im Tarif genannten Körperersatzstücke geleistet.

Prothesen

Sollten Arm- , Bein- und Brustprotesten uneingeschränkt erstattungsfähig sein?

Kunstaugen

Auch künstliche Augen gehören zu den Körpererssatzstücken.

Orthesen

Sollten Orthesen wie Stützkorsett erstattungsfähig sein?

Heilmittel

Zur Heilung von Krankheiten können Heilmittel zur Anwendung kommen. Diese können zum Beispiel Massagenoder eine Ergotherapie nach einem Schlaganfall sein.

Erstattung in %

Eine Erstattung der Kosten für Heilmittel erfolgt je nach Tarif zwischen 70 bis 100 Prozent.

max. Selbstbehalt p.a. EUR

Die Selbstbeteiligung für Heilmittel soll maximal wie hoch sein?

keine pauschalen Beschränkungen

Sollte es Beschränkungen wie maximal 10 Behandlungen im Jahr geben?

Logopädie

Für logopädische Behandlungen – zum Beispiel bei Sprachschwierigkeiten von Kindern oder nach einem Schlaganfall – können pro Stunde Kosten von 45 Euro entstehen. Werden diese Kosten von der privaten Krankenversicherung nicht getragen, müssen diese selbst getragen werden.

Ergotherapie

Kosten für ergotherapeutische Behandlungen  – zum Beispiel bei psychosozialen oder neurophysiologischen Störungen – sind nicht erstattungsfähig. Demnach müssen sie selbst getragen werden.

Krankentransporte

Auch für den Transport ins Krankenhaus entstehen Kosten, insbesondere wenn eine Gehunfähigkeit besteht.

Ambulante Transporte

Ambulante Krankentransporte sollten erstattungsfähig sein?

Zur Chemotherapie, Dialyse und Strahlenbehandlung

Kosten für den Transport zu einer Strahlenbehandlung, einer Dialyse oder einer Chemotherapie sind entweder gar nicht oder nur eingeschränkt bei der privaten Krankenversicherung versichert. Ist dies der Fall, ist mitmehreren tausend Euro im Jahr zu rechnen.

Gehunfähigkeit

Transport- oder Fahrtkosten zu einer ärztlichen Behandlung werden nicht erstattet, wenn dies in den Vertragsbedingungen der privaten Krankenversicherung nicht vorgesehen ist.

Ambulante Notfalltransporte

Ambulante Notfalltransporte werden nicht in jedem Fall erstattet. Transporte ins Krankenhaus werden beispielsweise nicht erstattet, wenn die Entlassung noch am selben Tag erfolgt. Denn dies gilt nicht als stationärer Transport und ist dementsprechend nicht versichert.

Krankentransporte bis zum nächstgelegenen Krankenhaus

Stationäre Krankentransporte können hohe Eigenbeteiligungen nach sich ziehen, wenn sie von der privaten Krankenversicherung nicht uneingeschränkt erstattet werden.

Psyschotherapie

Behandlungen gegen Depressionen, Suchterkrankungen oderBurnout nehmen seit Jahren zu. Die psychotherapeutische Behandlung wird dennoch häufig unterschätzt. Behandlungen dieser Art benötigen meist viel Zeit und verursachen hohe Kosten.

Psychotherapie

Zur Anzahl psychotherapeutischher Sitzungen p.a.:

Ist die Anzahl der psychotherapeutischen Sitzungen die maximal erstattungsfähig im Jahr sind. Wobei es auch Tarife bei der private Krankenversicherung gibt, die Behandlungstage angeben.

Das Delegationsverfahren (nicht nur durch Ärzte)

Je nach Tarif kann es für die Erstattungsfähigkeit von psychotherapeutischen Behandlungen erforderlich sein, dass diese von einem Arzt durchgeführt werden. Behandlungen durch einen Dipl. Psychologen sind mitunter nicht versichert. Beim Delegationsverfahren wird die Behandlung daher von einem Arzt auf einen Diplompsychologen übertragen.

 

ohne besondere Einschränkungen/Selbstbehalte

Gibt es keine Einschränkungen wie Selbstbeteiligungen?

mind. 20 Sitzungen ohne vorherige Zusage

Sind mind. 20 ambulante Sitzungen im Rahmen einer Psychotherapie auch ohne Zusage der private Krankenversicherung erstattungsfähig?

Stationäre Psychotherapie uneingeschränkt

Die Kosten für eine stationäre Psychotherapie können nicht oder nur eingeschränkt erstattungsfähig sein. Dies kann der Fall sein, wenn die Anzahl der Behandlungstage beschränkt ist. Der Eigenanteil, der in der Folge unter Umständen selbst getragen werden muss, liegt zwischen 500 bis 1.000 Euro.

Stationär

Je nach Tarif werden sämtliche Kosten erstattet, die durch die Behandlung der diensthabenden Ärzteoder der Wahlärzte entstehen. Bei den Wahlärzten kann es sich auch um Spezialisten handeln. Hochwertige Tarife der private Krankenversicherung übernehmen auch teure Behandlungen und Leistungen aus einer Honorarvereinbarung.

1-Bettzimmer

Sofern der Tarif der privaten Krankenversicherung nicht explizit ein 1-Bettzimmer enthält, sind die entstehenden Mehrkosten nicht erstattungsfähig.

2-Bettzimmer

Sofern der Tarif der privaten Krankenversicherung nicht explizit ein 2-Bettzimmer enthält, sind die entstehenden Mehrkosten nicht erstattungsfähig.

Wahlärztliche Behandlung (Chefarzt/Spezialist)

Umfasst der Tarif keine wahlärztliche Behandlung – zum Beispiel durch einen Chefarzt oder einen Spezialisten – sind nur die Behandlungskosten erstattungsfähig, die durch den diensthabenden Arzt entstehen.

Wahlleistungen, die nicht auf Unfälle / bestimmte Erkrankungen beschränkt sind

Leistet der Tarif der private Krankenversicherung auch ohne Beschränkungen bei Unfall oder bestimmten Erkrankungen?

GOÄ mind. bis Höchstsatz (3,5)

Ist der Tarif der privaten Krankenversicherung auf die Erstattung bis zum Regelhöchstsatz nach der Gebührenordnung für Ärzte beschränkt, so umfasst dies das 2.3 fache für persönliche ärztliche Leistungen, das 1.8 fache für medizinisch- und technische Leistungen und das 1.15 fache für Laborleistungen. Es können Mehrkosten entstehen, die durch eine Eigenbeteiligung zu tragen sind. Ärzte können auch ohne Einverständnis, Leistungen bis zum Höchstsatz (Faktor 3.5) erheben.

GOÄ keine Begrenzung auf den Höchstsatz (>3,5)

Ist der Höchstsatz bei der privaten Krankenversicherung durch die Gebührenordnung für Ärzte auf das 3.5 fache begrenzt, sind etwaige Mehrkosten aufgrund von Honorarvereinbarungen nicht versichert.

Übernahme der ortsüblichen Kosten b. gezielter Auslandsbehandlung

Mehrkosten, die durch eine Behandlung im Ausland entstehen – zum Beispiel bei einem Spezialisten in der Schweiz – werden nicht übernommen.

Anschlussheilbehandlung

Sind Anschlussbehandlungen nach einem Krankenhausaufenthalt notwendig, können diese vom Sozialdienst des Krankenhauses veranlasst werden. Die entstehenden Kosten sind versichert.

AHB bei bestimmten Diagnosen ohne Zusage versichert

Sind die Kosten für Anschlussbehandlungen oder für eine Reha im Tarif der privaten Krankenversicherung nicht geregelt, werden diese nicht ohne vorherige Zusage durch die Versicherung erstattet – sofern sie überhaupt erstattungsfähig sind.

AHB ohne vorherige Zusage versichert

Kosten für Anschlussheilbehandlungen und eine Reha werden nur nach vorheriger Zusage der privaten Krankenversicherung erstattet.

Gemischte Anstalten / Entziehung / Psychotherapie / Hospiz

Bei gemischten Anstalten, dies sind Krankenhäuser die auch Reha-Maßnahmen durchführen, ist man auch ohne vorherige Zusage im Notfall versichert. Entziehungsmaßnahmen wie eine Suchtentwöhnung waren früher in der Regel ausgeschlossen. Seit 2013 gibt es Tarife bei der privaten Krankenversicherung, die auch diese Leistungen vorsehen. Gleiches gilt auch für die Sterbebegleitung und den Aufenthalt in Hospizen.

Gemischte Anstalten / Entziehung / Psychotherapie / Hospiz

Grundsätzlich muss man nach den gesetzlichen Regelungen des §9 MB/ KK seiner Versicherung jede Krankenhausbehandlung binnen einer Frist von 10 Tagen mitteilen. Wobei viele Versicherungen auf diese Hinweispflicht mittlerweile verzichten.

Gemischte Anstalten keine Zusageerfordernis Notfall, Versorgungs-KH, Akutversorgung

Bei einem Aufenthalt in gemischten Anstalten mit einem Angebot für den Notfall, aber auch mit Kur- und Reha-Maßnahmen, ist in bestimmten Fälle keine schriftliche Zusage der privaten Krankenversicherung erforderlich. Dies ist zum Beispiel der Fall, wenn es sich um einen Notfall während einem Aufenthalt in einem solchen Krankenhaus handelt. Ist dieses durch den Tarif der privaten Krankenversicherung nicht abschließend geregelt, kann die Versicherung in Teilen auch Leistungen verweigern.

Hospizkosten

Kosten für die Unterbringung in einem Hospiz für die Sterbebegleitung sind erstattungsfähig.

Kurleistung stationär

Muss ein Tarif Leistungen für stationäre Kuren vorsehen?

Zahnbehandlung / Zahnersatz / Kieferorthopädie

In der Zahnbehandlung kann es bei den Erstattungen Beschränkungen geben. Typische Fälle sindder Zahnersatz oder Behandlungen im Rahmen der Kieferorthopädie. Auch eine eingeschränkte Versorgung mit Implantaten oder Inlays ist möglich.

Zahnbehandlung %

Kieferorthopädie ohne Altersbeschränkung

Bei kieferorthopädischen Behandlungen kann es Beschränkungen geben– zum Beispiel werden die Kosten in einigen Fällen nur bis zu einem bestimmten Alter übernommen. Hat man dieses überschritten, muss man je nach Tarif die Kosten für die Behandlung selbst tragen. Ausnahmen kann es geben, wenn die Behandlung zum Beispiel aufgrund eines Unfalls notwendig wird.

Summenbegrenzung max. … Jahre

Bei der Summenbegrenzung handelt es sich um eine Begrenzung der Erstattung in den ersten Versicherungsjahren. Es gibt jedoch auch Tarife, die eine solche Begrenzung für die gesamte Vertragsdauer vorsehen.

Summenbegrenzung entfällt bei Unfall

Sind Höchstgrenzen im Tarif vorgesehen, können diese bei einem Unfalls entfallen. Auch für Implantate und Inlays gibt es keine Höchstgrenzen.

Gebührenordnung

Die Tarife der privaten Krankenversicherung begrenzen ihre Erstattungen auf sogenannte Höchstsätze, die auf der Gebührenordnung (GOAe/GOZ) beruhen. In bestimmten Fällen kann vor der Behandlung auch der Abschluss einer individuellen Honorarvereinbarung erfolgen. Nimmt man Leistungen im Ausland in Anspruch, sind die Kosten nur dann erstattungsfähig, wenn diese den üblichen Leistungen des Landes entsprechen.

GOZ bis Höchstsatz (3,5)

Der Regelhöchstsatz bei Zahnbehandlungen wird auf der Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte erstattet – dies entspricht dem 2.3 fachen Satz. Es können auch Eigenbeteiligungen anfallen. Der Zahnarzt kann Leistungen bis zum Höchstsatz mit Faktor 3.5 berechnen.

GOZ keine Begrenzung auf den Höchstsatz (>3,5)

Leistungen der privaten Krankenversicherung können durch den Höchstsatz mit Faktor 3.5 durch die Gebührenordnung für Zahnärzte begrenzt sein. Kosten, die darüber hinaus gehen, sind nicht erstattungsfähig.

Übernahme der ortsüblichen Kosten b. gezielter Auslandsbehandlung

Mehrkosten, die durch Behandlungen im Ausland entstehen und nicht durch die private Krankenversicherung abgedeckt sind, müssen selbst getragen werden.

Allgemeines

Ausland

Grundsätzlich sehen die Musterbedingungen bei der privaten Krankenversicherung einen weltweiten Versicherungsschutz von einem Monat vor. Wobei schon für einen einfachen Rücktransport mehrere Tausend Euro an Kosten anfallen können. Eine Verlegung des Wohnsitzes innerhalb Europas ist dabei möglich. Oft reicht aber der Standardschutz, der von der privaten Krankenversicherung gewährt wird, nicht aus, da sich dieser auf dem deutschen Kostenniveau befindet.

Weltweiter Versicherungsschutz

Laut MB/ KK gilt ein weltweiter Versicherungsschutz von einem Monat, der um zwei weitere Monate erweitert werden kann, sofern keine Rückreise möglich ist.

Rücktransport aus dem Ausland

Umfasst der Tarif der private Krankenversicherung nicht die Kosten für den Rücktransport, so können hierbei Kosten von bis zu 100.000 Euro entstehen.

Wohnsitzverlegung EU/EWR/Europa – wenn vorübergehend nicht auf deut. Kostenniveau begrenzt

Bestehen volle Leistungen, wenn man seinen Wohnsitz innerhalb von Europa verlegt?

Wohnsitzverlegung EU/EWR/Europa – wenn dauerhaft nicht auf deut. Kostenniveau begrenzt

Wird der Wohnsitz dauerhaft innerhalb von Europa verlegt, besteht ein Anspruch auf volle Leistungen der private Krankenversicherung? Und das mit keiner Begrenzung wie in Deutschland.

Optionen / Tarifwechselrechte

Bei der privaten Krankenversicherung gibt es die Möglichkeit eines Wechsels in einen höherwertigen Tarif – auch ohne eine Gesundheitsprüfung. Dies nennt man bei der privaten Krankenversicherung Optionsrecht. Vor allem nach dem Einstieg in leistungsschwache Tarife ist dieses empfehlenswert.

Optionsrecht auf Höherversicherung

Auch ohne Gesundheitsprüfung kann man bei der privaten Krankenversicherung durch das Optionsrecht in einen höherwertigen Tarif wechseln.

Anzahl feste Optionszeitpunkte

Beim Optionsrecht gibt es eine feste Anzahl von Zeitpunkten, an denen man vom Optionsrecht Gebrauch machen kann – auch ohne konkrete Anlässe.

Anlassbezogenes Optionsrecht

Vom Optionsrecht kann man auch Gebrauch machen, wenn dies aufgrund eines aktuellen Anlasses erforderlich wird. Ein solcher Anlass kann zum Beispiel das Ausbildungsende oder eine Heirat sein. Eine Umstellung in einen höherwertigen Tarif ist ohne Risikoprüfung möglich.

Verzicht auf Risikozuschläge/Ausschlüsse für neue Erkrankungen

Keine Einschränkung des Optionsrechtes durch Vorversicherung

Kann die Option auch gelten, wenn man vorher in einem anderen Tarif bei der gleichen privaten Krankenversicherung versichert war?

Optionsrecht besteht mind. bis Alter …

Krankenhausambulanzen / med. Versorgungszentren / häusliche Behandlungspflege / Kriegsklausel

Die gewünschte Qualität bei Ambulanzen, Krankenhäusern, Versorgungszentren, häusliche Behandlungspflege, Kindernachversicherung und Kriegsklauseln kann man wählen.

Ohne zusätzliche SB

Sind Verbands- und Arzneimittel auch ohne SB erstattungsfähig?

Medikamentenähnliche Nährmittel (über enteral/parenteral hinaus)

Nährmittel, die medikamentenähnlich sind und für bestimmte Krankheiten wie Morbus Crohn benötigt werden, sind in der Regel nicht erstattungsfähig. Dies liegt einfach daran, da es sich nicht um klassische Arzneimittel handelt.

Ambulante Behandlung in medizinischen Versorgungszentren (MVZ)

Behandlungskosten einer Behandlung in medizinischen Versorgungszentren sind in der Regel nicht erstattungsfähig.

Behandlung in Krankenhausambulanzen

Nach den Musterbedingungen sind Behandlungen in Krankenhausambulanzen bei der privaten Krankenversicherung nicht erstattungsfähig. Man sollte daher darauf achten, dass diese in den Bedingungen aufgeführt sind.

Häusliche Behandlungspflege/Krankenpflege

Unter Behandlungspflege fallen die Wund- und Medikamentenversorgung, aber auch die Kontrolle vom Blutzucker und die Pflege von Kathetern. Die Kosten hierfür werden nicht von der Pflegeversicherung, sondern in der Regel von der privaten Krankenversicherung erstattet.

Verzicht auf Kurortklausel

Nach dem MB/ KK werden ambulante Leistungen in Kurorten nicht erstattet, sofern diese nicht akut am ständigen Wohnsitz erbracht werden.

Kindernachversicherung - Klarstellung angeborener Geburtsschäden/Anomalien

Bei den Tarifen der privaten Krankenversicherung gibt es häufig keine Klarstellung bei der Kindernachversicherung, sodass auch angeborene Anomalien und Geburtsschäden versichert sind.

Umwandlungsrecht Voll- in Zusatzversicherung

Bei der privaten Krankenversicherung haben Versicherungsnehmer keinen vertraglichen Anspruch, wenn sieihre Vollversicherung in eine Zusatzversicherung umstellen möchte. Eine solche Umstellung kann zum Beispiel erforderlich sein, wenn man von der privaten Krankenversicherung in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln möchte. Der Abschluss einer solchen Umstellung kann nur auf der Grundlage einer Risikoprüfung erfolgen.

Verbesserte Kriegsklausel

Nach dem MB/ KK (Musterbedingungen Krankheitskostenversicherung) ist die Erstattung von Schäden ausgeschlossen, die durch den Wehr- und Kriegsdienst entstehen. Sollte man auf die Anwendung des §5 1 a verzichten oder dieses einschränken?

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Oftmals wird ein Vertragscheck mit einem Finanzcheck verwechselt. Bei einem Vertragscheck wird ein bereits bestehender Vertrag auf seinen Preis und seine vertraglichen Leistungen analysiert. Dabei wird jedoch keine Aussage über die Notwendigkeit des Vertrages an sich getroffen, hierzu dient der Finanzcheck.

MerkmaleVersicherungscheckVertragscheck
Historische Tarifbewertung Ihrer aktuellen Vertragsbedingungen, z.B. Allianz Haftpflichtversicherung aus dem Jahr 2007.NeinJa
Preis- und LeistungsvergleichNeinJa
Analyse Ihrer aktuellen Lebenssituation und Ermittlung eventuell fehlender Absicherungen bzw. ÜberversicherungenJaNein
Beurteilung der Notwendigkeit eines Vertrages in Ihrer aktuellen Lebenssituation.Janein
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FAQ – HÄUFIGSTEN FRAGEN UND ANTWORTEN ZUM THEMA PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG


Über unsere Live-Chat erreichen uns viele Fragen zum Thema private Krankenversicherung. Hier finden Sie eine Übersicht der meist gestellten Fragen und Antworten. Es fehlt eine Frage? Nutzen Sie gerne unseren Live-Chat und schreiben Sie uns Ihre Frage zur privaten Krankenversicherung.

Welche Leistungen soll die Private Krankenversicherung umfassen?

Grundsätzlich kann Ihre Private Krankenversicherung zahlreiche Inhalte abdecken.
Wollen Sie sich jedoch voll umfänglich mit Ihrer Privaten Krankenversicherung absichern, ist darauf zu achten, dass dafür auch höhere Beiträge anfallen.

In jedem Fall gilt es, immer darauf zu achten, welche Leistungen bei einem Krankenhausaufenthalt enthalten sind und wie hoch die Erstattungen beim Zahnersatz sind.

Bleiben die Leistungen in den anhaltenden Vertragsjahren gleich?

Ihre Leistungen werden bei der privaten Krankenversicherung vertraglich und individuell geregelt. Sobald Sie Ihre private Krankenversicherung unterschrieben haben, können im nachhinein keine Vertragsinhalte mehr verändert werden.

Wenn Leistungen in der Privaten Krankenversicherung nicht in Anspruch genommen werden, gibt es die Möglichkeit der Rückerstattung?

Sollten Sie in der privaten Krankenversicherung über mehrere Jahre keinerlei Leistung in Anspruch nehmen, bietet Ihnen viele Versicherungen Beitragsrückerstattungen an. Die Beitragsrückerstattung kann die Höhe von mehreren Monatsbeiträgen umfassen.

Müssen die Kosten bei einem längerem Krankenhausaufenthalt selbst getragen werden?

Auch bei einem längeren Krankenhausaufenthalt müssen Sie keine Kosten selbst tragen. Das behandelnde Krankenhaus nimmt direkt Kontakt zu Ihrer Krankenversicherung auf und rechnet die Kosten mit dieser ab.

Können die Leistungen bei der privaten Krankenversicherung noch einmal verändert werden?

Wenn Sie eine Private Krankenversicherung ohne jährliche Anpassung abgeschlossen haben, bleiben die vereinbarten Leistungen immer gleich.
Einzig die monatlichen Beiträge für die Private Krankenversicherung können sich ändern – wobei in diesem Fall ein Sonderkündigungsrecht für Sie vorgesehen ist.
Besitzen Sie jedoch eine Private Krankenversicherung, in der Änderungen vorgesehen sind, muss im Einzelfall geprüft werden, wann genau es eine Anpassung geben kann.

Was leistet die private Krankenversicherung im Bereich der Alternativmedizin?

Mittlerweile bieten die meisten privaten Krankenversicherungen auch Leistungen für Alternativmedizin und Naturheilverfahren an. Aufwendungen im Rahmen der Alternativbehandlung werden gemäß den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Heilpraktiker und dem Hufelandverzeichnis abgerechnet.

Was muss in der privaten Krankenversicherung beim Abschluss eines Alternativ-Tarifs beachtet werden?

Grundsätzlich müssen Sie sich entscheiden, ob für Sie eine Zusatzversicherung für eine bestimmte ausgewählte Leistung Sinn macht, oder doch eher eine Private Krankenversicherung, die aus mehreren Versicherungsbausteinen besteht.

Des Weiteren empfehlen wir Ihnen, nur Versicherungen abzuschließen, die nach dem Gebührenverzeichnis sowie nach der Gebührenordnung für Ärzte abrechnen.

Was gilt es bei der Mediziner-Auswahl für die alternative Heilmethoden zu beachten?

Als Kunde einer privaten Krankenversicherung können Sie bei den alternativen Heilmethoden Ihre Ärzte frei wählen.

Bis wann müssen bei der Privaten Krankenversicherung Rechnungen und Belege eingereicht werden?

Bis wann Sie Ihre Rechnungen und Belege eingereicht haben müssen, wird bei jeder privaten Krankenversicherung individuell festgelegt.
Allgemein gibt es bei der privaten Krankenversicherung eine Verjährungsfrist von zwei Jahren.
Diese beginnt mit Ende des Jahres, in dem Sie Ihre Rechnung erhalten haben.

Welche Möglichkeiten gibt es, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt?

Sollte Ihre private Krankenversicherung in einem Krankheitsfall nicht zahlen, haben sie die Möglichkeit, den Ombudsman der privaten Krankenversicherung in Anspruch zu nehmen. Dieser nimmt sich neutral Ihrem Anliegen an und kann in vielen Fällen Lösungen finden.
Diese Schlichtungsstelle ist für Sie kostenlos ist.

Was kann ich tun, wenn ich meine Private Krankenversicherung nicht mehr zahlen kann?

Hier gibt es mehrere Möglichkeiten:

Zurück in eine gesetzliche Kasse können Sie in der Regel jedoch nur, wenn Sie das 55. Lebensjahr noch nicht abgeschlossen haben. Für Arbeitnehmer heißt das, dass sie nicht mehr als derzeit 4.462,50 Euro im Monat verdienen dürfen. Ab 55 ist die Rückkehr nahezu ausgeschlossen
Versuchen Sie, bei Ihrem privaten Versicherer in einen günstigeren Tarif zu kommen. Das kann eine deutliche Beitragsentlastung bringen – möglicherweise sogar bei ähnlich guten Leistungen. Das Recht zum Wechsel haben Sie unabhängig von Alter und Gesundheitszustand.
Können Sie mit einem Tarifwechselnicht genug sparen, verzichten Sie auf Leistungen, die Ihnen nicht so wichtig sind. Vielleicht können Sie statt des Einbettzimmers im Krankenhaus eine Unterbringung im Zweibettzimmer akzeptieren oder in einen Tarif mit geringerer Erstattung für Zahnersatz wechseln
Wachsen Ihnen als Rentner die Beiträge dauerhaft über den Kopf und sind Sie schon mehr als zehn Jahre privat versichert? Dann fragen Sie Ihren Versicherer, ob der Standardtarif für Sie infrage kommt und wie viel Sie dort bezahlen müssten. Dieser brancheneinheitliche Tarif bietet Leistungen, die in etwa denen der gesetzlichen Kassen entsprechen. Durch einen Wechsel in den Standardtarif können Sie kräftig sparen.

Im Durchschnitt lag der Beitrag im Jahr 2013 bei 283 Euro pro Monat; langjährig Versicherte zahlen nach Angaben des Verbands der privaten Krankenversicherung kaum mehr als 100 Euro. Der Tarif darf maximal so viel kosten wie der Höchstbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung – aktuell 665,3061827,6875 Euro im Monat. So viel zahlten im Jahr 2013 jedoch nur 445 der 45.500 Versicherten im Standardtarif.

Der Basistarif ist die Auffanglösung für alle, die ab dem 1. Januar 2009 in die Private Krankenversicherung eingetreten sind; denn Sie dürfen später nicht mehr in den Standardtarif für Rentner wechseln. Der Basistarif ist auch für bislang Unversicherte und Hilfsbedürftige im Sinne des Sozialrechts gedacht (ALG II, Grundsicherung, Sozialhilfe).

Da die Versicherer auch Kunden mit Vorerkrankungen nicht ablehnen dürfen, sind die Beiträge relativ hoch. Allerdings dürfen die Versicherer auch im Basistarif nicht mehr als derzeit 656,82627,75 Euro im Monat verlangen. Ist jemand auf Sozialleistungen angewiesen, müssen die Versicherer den Beitrag halbieren. Das war 2013 bei fast 14.000 der rund 26.700 Versicherten der Fall.

Sind Sie mit der Zahlung schon im Rückstand, setzen Sie sich mit Ihrem Versicherer in Verbindung. Bei vorübergehenden Engpässen können Sie um Stundung bitten oder eine Ratenzahlung vereinbaren.
Spätestens, wenn Sie eine Mahnung erhalten, sollten Sie aktiv werden. Ab dann fallen Säumniszuschläge sowie Mahnkosten an. Wenn Sie zwei Monate nach der ersten Mahnung immer noch Beitragsschulden haben, mahnt der Versicherer erneut und kündigt an, dass der Vertrag ruhend gestellt wird, wenn Sie nicht binnen eines Monats zahlen.
Ein Ruhen des Vertrags bedeutet, dass Sie keinen Anspruch auf Leistungen haben. In dieser Zeit sind Sie im Notlagentarif versichert, der eine medizinische Versorgung nur für Notfälle und akute Krankheiten vorsieht. Sind Sie lediglich vorübergehend zahlungsunfähig, können Sie später wieder in Ihren alten Vertrag zurück – sofern Sie alle Altschulden restlos beglichen haben.
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UNTERSCHIEDE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG ZUR PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG


Art der LeistungLeistungen in der privaten Kranken­versicherungRegel­leistungen in der gesetzlichen Kranken­versicherung
Ambulante Leistungen
Honorare für Leistungen niedergelassener Ärzte und Zahn­ärzteÄrzte rechnen nach der Gebühren­ordnung der Ärzte (GOÄ) ab, Zahn­ärzte nach der Gebühren­ordnung der Zahn­ärzte (GOZ).

Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regel­höchst­satz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchst­satz) oder darüber hinaus. Liegt das Honorar höher, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.
Die Krankenkasse über­nimmt die Kosten für Behand­lungen aus dem gesetzlichen Leistungs­katalog voll­ständig.

Der Arzt rechnet seine Leistungen über die kassen­ärzt­liche Vereinigung ab, der Zahn­arzt über die kassenzahn­ärzt­liche Vereinigung. Keine Rechnung für den Patienten.
Arznei­mittelIn fast allen Tarifen volle Kosten­erstattung für alle verordneten apotheken­pflichtigen Arznei­mittel, auch für rezept­freie Medikamente ohne Begrenzung auf Höchst­beträge.

Bei einigen Tarifen Selbst­beteiligung von 20 Prozent, wenn ein Originalpräparat statt eines Nach­ahmerpräparats (Generikums) verwendet wird oder wenn Patienten das Medikament nicht über den Versicherer beziehen, obwohl das möglich war.

Bei einzelnen Tarifen auch eine generelle Selbst­beteiligung in Höhe von 10 Prozent oder 20 Prozent der Kosten.
Für Patienten unter 12 Jahren: verordnete apotheken­pflichtige Arznei­mittel – also auch rezept­freie Medikamente.

Für Patienten ab 12 Jahre: nur verschreibungs­pflichtige Mittel.

Kosten­über­nahme bis zu festen Höchst­beträgen.

Ausgeschlossen sind „Life­style-Arzneien“ wie Viagra, unwirt­schaftliche Medikamente, für Versicherte ab 18 Jahre auch Mittel gegen Bagatellerkrankungen.

Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten, jedoch mindestens 5, höchs­tens 10 Euro je Packung zu.
Hilfs­mittel (z. B. Hörgeräte, Rollstühle und Prothesen)Je nach Tarif:

Hilfs­mittel nach dem tariflichen Hilfs­mittel­katalog. Vor allem in älteren Tarifen (vor 2013) sind diese Kataloge teil­weise abschließend. Das heißt, Neuerungen finden keinen Eingang.

Unterschiedliche Grenzen für einen Teil der Hilfs­mittel oder Beschränkung auf die einfache Ausführung.

Für Brillen und Kontaktlinsen meist Höchst­beträge von 100 bis 500 Euro jähr­lich oder alle zwei Jahre.

In einigen Tarifen gar keine Erstattung für Sehhilfen.
Kasse über­nimmt die Kosten für:

die im gesetzlichen Hilfs­mittel­verzeichnis enthaltenen Hilfs­mittel in einfacher Ausführung bis zu fest­gelegten Höchst­beträgen.

Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder und schwer Sehbehinderte.

Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten, jedoch mindestens 5, höchs­tens 10 Euro je Hilfs­mittel zu.
Heil­mittel (z. B. Krankengymnastik, Massage, Logopädie)In einigen Tarifen nur für die im jeweiligen Heil­mittel­verzeichnis aufgeführten, ärzt­lich verordneten Heilmittel.

Viele Tarife sehen einen Eigen­anteil von 10 bis 25 Prozent vor.
Kasse zahlt für ärzt­lich verordnete Heil­mittel, die in den Heil­mittel­richt­linien aufgeführt sind.

Versicherte ab 18 Jahre zahlen 10 Prozent der Kosten plus 10 Euro je Verordnung zu.
Psycho­therapieJe nach Tarif:

mit unbe­grenzter Sitzungs­zahl oder begrenzt auf 20 bis 50 Sitzungen im Jahr.

zum Teil nur nach Genehmigung des Versicherers.

Vor allem in älteren Tarifen zum Teil nur Therapie durch Ärzte, nicht durch psycho­logische Psycho­therapeuten.

In wenigen Tarifen auch gar keine Psycho­therapie-Leistungen.
Kosten­über­nahme für zugelassene Therapien durch Ärzte und psycho­logische Psycho­therapeuten.

Je nach Verfahren bis zu 160 Sitzungen je Behand­lung, in Ausnahme­fällen auch bis zu 300 Sitzungen.

Nur nach Genehmigung durch die Krankenkasse.
Kranken­haus
Auswahl des Kranken­hausesWahl unter allen Krankenhäusern, einschließ­lich Privatkliniken.

Kurkliniken jedoch häufig nur nach Genehmigung durch den Versicherer.
Behand­lung im nächst­gelegenen geeigneten Kranken­haus.

Privatkliniken nur im Notfall. Geht der Versicherte in ein teureres Kranken­haus, muss er die Mehr­kosten selbst zahlen.
UnterbringungIm Einbett- oder Zweibett­zimmer.

In wenigen Tarifen nur im Mehr­bett­zimmer.
Meistens im Mehr­bett­zimmer.
Behandelnder ArztChef­arzt.

In wenigen Tarifen: dienst­habender Kranken­haus­arzt.
Dienst­habender Kranken­haus­arzt (z. B. Stations­arzt).
Arzt­honorare im Kranken­hausÄrzte rechnen nach der privaten Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ) ab.

Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen GOÄ-Satz, bis zum 3,5-fachen GOÄ-Satz oder darüber hinaus. Liegt das Honorar höher, trägt der Patient den Rest­betrag selbst.
Die Arzt­honorare sind in der diagnose­abhängigen Vergütung enthalten, die die Krankenkasse dem Kranken­haus für die gesamte Behand­lung pauschal zahlt.
Zuzah­lungen im Kranken­hausBei den meisten Tarifen keine Zuzahlung.

Sonst gering, zum Beispiel 15 Euro pro Tag in den ersten sieben Tagen.
Für Erwachsene ab 18 Jahre: 10 Euro je Behand­lungs­tag für maximal 28 Tage im Jahr.
Zahn­arzt
Zahnbe­hand­lung (z. B. Füllungen, Inlays)Je nach Tarif Erstattung von 50 Prozent bis 100 Prozent der Kosten – auch für Inlays.Voll­ständige Kosten­über­nahme für zugelassene Leistungen (z. B. Amalgamfül­lungen).

Zuschuss für Inlays in Höhe der Kosten für normale Füllung..
Zahn­ersatz (z. B. Kronen, Brücken)Je nach Tarif über­nimmt der Versicherer 50 Prozent bis 90 Prozent der tatsäch­lichen Kosten.

In einigen Tarifen gibt es zusätzlich Ober­grenzen für zahn­tech­nische Leistungen wie Labor­kosten.

In einigen Tarifen gibt es Ober­grenzen für Implantate.
Unabhängig von der Art des tatsäch­lichen Zahn­ersatzes Fest­zuschuss in Höhe von 50 Prozent der gesetzlichen Regel­versorgung. Diese enthält eine fest­gelegte kostengüns­tige Versorgung für jeden medizi­nischen Befund, Implantate gehören nicht dazu.

Bei regel­mäßiger Zahn­pflege und Vorsorge Fest­zuschuss von bis zu 65 Prozent des Betrags für die Regel­versorgung.


1X1 DER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG

Unsere Mindestanforderungen

Die private Krankenversicherung erstattet Angestellten und Selbstständigen bei freier Arzt- und Krankenhauswahl die folgenden Mindestleistungen:

Mit einer privaten Krankenversicherung erhalten Sie bei einem Krankenhausaufenthalt die Möglichkeit, ein Zweibettzimmer mit gleichzeitiger Option zur Chefarztbehandlung zu beziehen. Zusätzlich wird bei einem möglichen Krankentransport das nächstgelegene Krankenhaus innerhalb eines Radius von 100 Kilometer Entfernung angefahren. Des Weiteren erhalten Sie die Möglichkeit, eine stationäre Psychotherapie für 30 Behandlungstage pro Jahr in Anspruch zu nehmen. Zudem haben Sie eine ausführliche Absicherung, wenn es um den Zahnersatz geht.

Private Krankenversicherung – Quelle: PKV 

So werden bei Ihnen die aufkommenden Arzt- und Zahnarzthonorare bis zu einem Höchstsatz der jeweiligen Gebührenordnung mit Faktor 3,5abgerechnet. Gleiches gilt auch bei Zahnbehandlungen, die von der Privaten Krankenversicherung bis zu 90 Prozent übernommen werden. Wenn es um den Zahnersatz und Inlays geht, übernimmt die private Krankenversicherung sowohl zahnärztliche Leistungen als auch Material- und Laborkosten bis zu 65 Prozent.

Bei der ambulanten Psychotherapie sowohl durch Ärzte als auch Psychotherapeuten übernimmt Ihre private Krankenversicherung bis zu 70 Prozent bei maximal 50 Sitzungen im Jahr.
Neben den typischen Vorsorgeuntersuchungen, wie sie bei der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden, erhalten Sie auch eine Übernahme der Kosten von bis zu 75 Prozent bei physikalischen Therapien, Logopädien und verschreibungspflichtigen Arzneimittel.

Mit Ausnahme der Sehhilfen werden bei technischen Hilfsmitteln und Prothesen mindestens 75 Prozent übernommen. Sollten Sie sich in einem Beamtenstatus befinden, ersetzen die Beihilfetarife die Kosten für die bereits genannten Leistungen. Ausnahmen gelten hier jedoch für Arzneimittel, Arzt- und Zahnarzthonorare sowie Material- und Laborkosten.

Bei einem Krankenhausaufenthalt sollten Sie mit einer Privaten Krankenversicherung die Möglichkeit haben, ein Zweibettzimmer mit gleichzeitiger Option zur Chefarztbehandlung zu beziehen.
Des Weiteren gehören zu Ihren Mindestleistungen, dass Sie bei einem möglichen Krankentransport

stationäre Psychotherapie für 30 Behandlungstage im Jahr, Krankentransportkosten zum nächstgelegenen Krankenhaus bis 100 Kilometer Entfernung, Arzt- und Zahnarzthonorare bis zum Höchstsatz der jeweiligen Gebührenordnungen (3,5-facher Satz), Zahnbehandlungen zu 90 Prozent, Zahnersatz und Inlays: sowohl zahnärztliche Leistungen als auch Material- und Laborkosten zu 65 Prozent, ambulante Psychotherapie sowohl durch Ärzte als auch durch psychologische Psychotherapeuten zu 70 Prozent für 50 Sitzungen im Jahr,
Vorsorgeuntersuchungen im Umfang der gesetzlichen Krankenversicherung, Heilmittel zu 75 Prozent für physikalische Therapie und Logopädie, verschreibungspflichtige Arzneimittel, Hilfsmittel (ohne Sehhilfen): mindestens 75 Prozent für technische Hilfsmittel und Prothesen in einfacher Ausführung bei offenem Hilfsmittelkatalog, der Neuentwicklungen einschließt.

PKV erklärt: Berechnung der Beiträge in der Privaten Krankenversicherung – Quelle: Youtube

Beihilfetarife für Beamte ersetzen die Kosten für diese Leistungen mindestens mit dem versicherten Prozentsatz. Ausnahmen: Für Arzneimittel, Arzt- und Zahnarzthonorare sowie für Material- und Laborkosten bei Zahnersatz ersetzen sie mindestens den versicherten Prozentsatz für den beihilfefähigen Teil der Aufwendungen. Für Hilfsmittel genügt auch ein geschlossener Katalog, also eine abschließende Liste der erstattungsfähigen Hilfsmittel.

Alle Tarife für Angestellte und Selbstständige bieten ein Krankentagegeld in Höhe von 110 Euro, das bei Angestellten ab dem 43. Tag, bei Selbstständigen schon ab dem 29. Tag der Arbeitsunfähigkeit gezahlt wird. Einzelne Ausnahmen sind in der Tabelle mit Fußnoten gekennzeichnet.

WARUM BRAUCHE ICH EINE PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG UND
AB WANN KANN ICH MICH PRIVAT VERSICHERN?


Seit dem 1. April 2007 gilt in Deutschland die Krankenversicherungspflicht das bedeutet, dass Sie eine entsprechende Absicherung für den Krankheitsfall vorzeigen bzw. besitzen müssen. Angestellte sind in der Regel meist gesetzlich pflichtversichert, – es sei denn, Sie können ein Jahresbruttoeinkommen von über 56.520 Euro vorweisen.

Erst wenn Sie dieses Jahresbruttoeinkommen überschreiten und somit über der Versicherungspflichtgrenze liegen, können Sie eine private Krankenversicherung abschließen.
Unabhängig vom Einkommen, können Sie sich als Selbstständiger, Freiberufler und Künstler jedoch genau wie Behilfsberechtigte, d.h. wie Beamte, Richter, Landtags- und Bundestagsabgeordnete, privat versichern lassen – und das vollkommen unabhängig vom Einkommen. Die Höhe des Versicherungsbeitrages gehört – im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung – bei der privaten Krankenversicherung nicht vom monatlichen Einkommen ab. Stattdessen wird zur Berechnung der Versicherungsbeiträge der Fokus auf das Alter sowie den Gesundheitszustand gelegt.

 

WELCHE FRISTEN GELTEN BEI EINEM WECHSELN VON DER GESETZLICHEN ZU EINER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG


Bevor Sie in die private Krankenversicherung wechseln, müssen Sie die gesetzliche Krankenversicherung kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate und beginnt mit dem Monat, der auf die Kündigung folgt.

Als Beispiel:

Kündigen Sie am 14. April 2016, endet die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung am 01. Juli 2016. Selbstständige, die Ihre selbstständige Tätigkeit neu aufgenommen haben, können innerhalb der ersten drei Monate in die private Krankenversicherung wechseln und müssen keine Frist einhalten.

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Private Krankenkasse Faktoren – Quelle: PKV.de

WAS SIND DIE WESENTLICHEN UNTERSCHIEDE ZWISCHEN EINER GESETZLICHEN UND EINER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG?


Der Beitrag zur privaten Krankenversicherung richtet sich nach dem Umfang der vereinbarten Leistungen, dem individuellen Gesundheitszustand und dem Alter des Versicherten zum Vertragsbeginn. Die private Krankenversicherung zahlt im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung z.B. für Chefarzt-Behandlungen im Krankenhaus sowie höherwertigen Zahnersatz.

In der privaten Krankenversicherung zahlt jedes Ihrer Familienmitglieder einen eigenen Beitrag, daher ist es auch nicht möglich, eine kostenfreie Mitversicherung Ihrer Familienangehörigen zu beanspruchen.

 

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Verlgleich mit anderen Zweigen – Quelle: PKV.de

WORAUF MUSS BEI DER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG GEACHTET WERDEN?


Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung müssen Sie bei der privaten Krankenversicherung eine Menge Papierkram erledigen. Alle aufkommenden Arztrechnungen müssen von Ihnen erst einmal selbst bezahlt werden, bevor Sie von Ihrer Versicherung die Erstattung erhalten.
Zusätzlich muss davon ausgegangen werden, dass Ihre Beiträge im Laufe der Zeit immer weiter steigen.

FÜR WEN EIGNET SICH DIE PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG


In vielen privaten Krankenversicherungen wird eine Vielzahl an Versicherungsleistungen von Anfang an vereinbart – und diese haben natürlichihren Preis.
Im Regelfall ist nur für Beamte die private Krankenversicherung günstiger als die Gesetzliche.

Der Grund ist simpel:Der Dienstherr gewährt seinen Beamten und Ihren Angehörigen Beihilfe zu den Krankheitskosten, d.h. die Versicherten müssen nur einen Teil der Kosten selbst tragen. Damit muss auch nur einTeil privat abgesichert werden. Sollten Sie jedoch selbstständig, freiberuflich tätig oder angestellt arbeiten, lohnt sich eine private Krankenversicherung nur unter bestimmten Voraussetzungen: Sie sollten möglichst jung und gesund sein und auf Dauer zumindest so gut verdienen, dass Sie monatlich einige Euro für die höheren Beiträge im Alter zurücklegen zu können.
Haben Sie bereits eine Familie geplant, muss beachtet werden, dass für jedes Familienmitglied ein eigener Vertrag benötigt wird.

 

FÜR WEM KOMMT EINE PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG INFRAGE?


Der wohl wichtigste Grund um in die private Krankenversicherung zu wechseln, ist natürlich der Zugang zur besseren medizinischen Leistung. Im letzten Abschnitt wurde bereits erklärt, dass gerade bei der privaten Krankenversicherung die Beiträge langfristig immer steigen. Bevor Sie jedoch eine private Krankenversicherung abschließen, sollten folgende fünf Kriterien erfüllt sein:

Sie sind unter 40 Jahre alt

Bekanntlich werden die Beiträge bei der Privaten Krankenversicherung mit den Jahren immer teurer. Ein Teil der Beiträge fließt deshalb in eine sogenannte Altersrückstellung, die dafür sorgt, dass die kommenden Beiträge im Alter nicht zu stark ansteigen. Um die Steigerung der Beiträge so gering wie möglich zu halten, ist allerdings eine lange Ansparphase nötig. Deshalb sollten Sie nicht älter als 40 Jahre alt sein sollten, wenn Sie in die Private Krankenversicherung wechseln.

Sie müssen ein gutes Einkommen haben oder Vermögen besitzen

Wer eine Private Krankenversicherung abschließt, sollte sich die Beiträge sowohl jetzt als auch in der Zukunft leisten können. Denn wer sich für eine Private Krankenversicherung entscheidet, trifft eine Entscheidung fürs Leben – und letztendlich kann eine bessere medizinische Betreuung langfristig teuer werden.

Ihre Familienplanung ist bereits abgeschlossen

Wenn Sie in Zukunft weder Ehepartner noch Kinder haben möchten, haben Sie es bei der Entscheidung für eine privaten Krankenkasse wesentlich einfacher. Sollten Sie jedoch planen, eine Familie zu gründen, so müssen Sie genau rechnen. Denn eine kostenlose Familienversicherung, wie in der gesetzlichen Krankenkasse, gibt es in der Privaten Krankenkasse nicht. Sie müssten daher auch Ihre Kinder privat krankenversichern – und der monatliche Beitrag liegt bei mindestens 100 Euro pro Monat.

Sie befinden sich in einem guten gesundheitlichen Zustand

Vor der Aufnahme in die Private Krankenversicherung muss eine ausführliche Gesundheitsüberprüfung in Form eines Fragenkataloges durchgeführt werden. Hierbei sollten Sie die Fragen unbedingt ehrlich beantworten, damit Sie nicht Gefahr laufen, im Versicherungsfall ohne keine Erstattung dazustehen. Sollten Sie bereits unter Vorerkrankungen leiden, kann Ihre Versicherung Risikoaufschläge auf die Beiträge verlangen oder bestimmte Krankheitsbilder sowie Körperteile vom Versicherungsschutz ausschließen.?Klare Ausschlusskriterien sind:
• eine laufende oder in den letzten drei Jahren abgeschlossene psychische Behandlung,
• eine akute oder noch nicht vollständig ausgeheilte Krebserkrankung,
• eine versuchte Selbsttötung in den letzten drei Jahren
Schwierig wird es unter anderem bei folgenden, vor allem chronischen Erkrankungen:
• Bluthochdruck
• Herz-Kreislauf-Probleme
• Diabetes
• Asthma
• Allergien
• Rückenleiden
• Wirbelsäulenerkrankungen
• körperliche oder geistige Behinderungen
Sind Ihre Behandlungen zu einer dieser Erkrankungen seit nicht mindestens seit einem Jahr abgeschlossen, müssen Sie mit Risikozuschlägen rechnen. Der Aufschlag der Risikozuschläge beträgt in der Regel 10 bis 30 Prozent.

Sie arbeiten in keinem riskanten Beruf

Manche Berufsgruppen haben es schwer, sich privat krankenversichern zu lassen. Sollten Sie einen Beruf mit hohen gesundheitlichen Risiken ausüben, so müssen Sie auch mit hohen Risikozuschlägen rechnen. Zudem stehen Ihren Angehörigen aufgrund Ihrer Berufsgruppe, Ihren Angehörigen nur wenige private Versicherungstarife offen. Selbst vermeintlich unverfängliche Berufsgruppene wie Kioskbesitzer oder Schausteller, werden von privaten Versicherungen selten als Klienten angenommen. Der Grund: Die Versicherungswirtschaft betrachtet diese Klientel von vornherein als unsichere Zahler. Berufstätige aus diesen Branchen nehmen deshalb besser Abstand von einer privaten Krankenversicherung.

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MINDESTANFORDERUNGEN FÜR DIE PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG


A: Aufnahme- und Versicherunfsfähigkeit
[1] Der Basistarif wird angeboten als:

 

• Tarifstufe BTN ohne Selbstbehalt oder mit Selbstbehalten von 300, 600, 900 oder 1.200 Euro

sowie als

• Tarifstufe BTB ohne Selbstbehalt oder mit Selbstbehalten in Höhe des durch den Beihilfesatz für ambulante Heilbehandlung nicht gedeckten Prozentsatzes von 300,600,900 oder 1.200 Euro.

[2] Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe BTN sind Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht beihilfeberechtigt sind und auch keine vergleichbaren Ansprüche haben, wenn Sie:

1 freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind und den Abschluss des Versicherungsvertrages im Basistarif in der Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2009 zum nächstmöglichen Termin beantragen

2 freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind und den Abschluss des Versicherungsvertrages im Basistarif innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgesehenen erstmaligen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses zum nächstmöglichen Termin beantragen

3 nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind und nicht zum Personenkreis nach a) und b) gehören, keinen Anspruch nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben, keinen Anspruch auf laufende Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) haben und noch keine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht zur Versicherung genügt. Bei Empfängern von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII gilt der Leistungsbezug bei Zeiten einer Unterbrechung von weniger als einem Monat als fortbestehend, wenn er vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat

4 eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und der Vertrag erstmals nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wurde

5 eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und der Vertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde, wenn der Antrag auf Versicherung im Basistarif in der Zeit vom 1. Januar bis zum 30. Juni 2009 zum nächstmöglichen Termin gestellt wird

6 eine private Krankheitskostenvollversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und dieser Vertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde, wenn die zu versichernde Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) oder dem SGB XII ist

7 in der Zeit vom 1. Juli 2007 bis 31. Dezember 2008 als Personen ohne Versicherungsschutz in den modifizierten Standardtarif aufgenommen worden sind

8 im Standardtarif nach § 257 Abs. 2a SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung versichert sind

9 versicherte Personen sind, deren Versicherungsverhältnis wegen Beitragsrückstandes auf den Basistarif umgestellt worden ist

[3] Aufnahme- und versicherungsfähig in Tarifstufe BTB sind Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben sowie ihre bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigen Angehörigen, wenn Sie zu den in Absatz 2 genannten Personenkreisen gehören und ergänzenden beihilfekonformen Versicherungsschutz zur Erfüllung der Pflicht zur Versicherung benötigen.

B: Der Versicherungsschutz
§1 _ Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

 

[1] Im Basistarif bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Der Versicherer ist berechtigt, anstelle des Aufwendungsersatzes auch die unmittelbare Abrechnung der medizinischen Versorgung mit dem jeweiligen Leistungserbringer vorzusehen. Die Erstattungspflicht des Versicherers beschränkt sich nach Grund und Höhe auf ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen.[2] Der Versicherer bietet ferner Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld.[3] Versicherungsfall für die Leistungen nach Absatz 1 ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch:

1 Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisverhütung einschließlich Untersuchung und Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln, eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation und ein nicht 6 rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch durch einen Arzt sowie medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei einer verheirateten versicherten Person

2 ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) und Schutzimpfungen

3 medizinische Vorsorgeleistungen

4 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie Vorsorgeleistungen im Zusammenhang mit Behinderung oder Pflegebedürftigkeit,

5 stationäre Versorgung in einem Hospiz.

[4] Versicherungsfall für die Leistungen nach Absatz 2 ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit deren Beginn, im Übrigen mit dem Tag, der auf die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Er endet, wenn nach medizinischem Befund Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr bestehen, spätestens mit Ablauf der im Tarif genannten Höchstdauer. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn Sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt[5] Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedingungsteil MB/BT 2009, Tarif BT) sowie den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere dem Dritten Kapitel des SGB V, soweit auf die Leistungen ein Anspruch besteht, sowie den jeweils geltenden Richtlinien und Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V für die Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung

[6] Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

[7] Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in der Bundesrepublik Deutschland. Unter den im Tarif genannten Voraussetzungen können auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum sowie in der Schweiz in Anspruch genommen werden. Anspruch auf Krankenhausleistungen besteht nur, wenn eine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers erteilt worden ist. Anspruch auf Krankentagegeld besteht nur für in einem der in Satz 2 genannten Länder akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle und nur für die Dauer einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus unter Berücksichtigung von Karenzzeit und Höchstdauer[8] Der Versicherungsnehmer hat unter den Voraussetzungen und mit den Rechtsfolgen der §§ 204 Abs. 1 Nr. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), 13 Abs. 1a Kalkulationsverordnung (KalV) das Recht, für sich oder für die in seinem Vertrag versicherten Personen den Wechsel in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu verlangen. Im neuen Tarif können Risikozuschläge, die während der Dauer der Versicherung im Basistarif nicht erhoben werden, aktiviert werden. Ein Wechsel in den Notlagentarif nach § 12h Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) ist ausgeschlossen.[9] An eine gewählte Selbstbehaltstufe ist die versicherte Person drei Jahre gebunden; der Wechsel in eine andere Selbstbehaltstufe kann frühestens mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Dreijahresfrist beantragt werden. Durch einen zwischenzeitlichen Wechsel des Versicherers wird die Dreijahresfrist nicht berührt. Danach kann der Wechsel derselben Selbstbehaltstufe mit einer Frist von drei Monaten jeweils zum Ablauf eines Jahres beantragt werden. Wird durch den vereinbarten Selbstbehalt keine oder nur eine geringe Reduzierung des Beitrages erreicht, kann der Versicherungsnehmer jederzeit die Umstellung des Vertrages in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen. Der Versicherer nimmt die Umstellung innerhalb von drei Monaten vor.

2 § Beginn des Versicherungsschutzes

[1] Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Vor und nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 und 2 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages zulässig; während der Dauer der Versicherung im Basistarif wird der Risikozuschlag nicht erhoben.[2] Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn die Anmeldung zur Versicherung im Basistarif spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt.[3] Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig; während der Dauer der Versicherung im Basistarif wird der Risikozuschlag nicht erhoben.

3 § Wartezeiten

Die Wartezeiten entfallen.

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

[1] Art, Höhe, Umfang und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif.[2] Der versicherten Person steht die Wahl unter den Ärzten und Zahnärzten frei, die zur vertragsärztlichen bzw. –zahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind (Vertragsärzte bzw. Vertragszahnärzte). Die Mit- oder Weiterbehandlung durch einen anderen als den zuerst in Anspruch genommenen Vertragsarzt bzw. –zahnarzt ist nur zulässig aufgrund einer Überweisung mittels eines in der vertragsärztlichen bzw. zahnärztlichen Versorgung geltenden Überweisungsscheins. Erfolgt die Inanspruchnahme des Vertragsarztes bzw. –zahnarztes aufgrund einer Überweisung gemäß Satz 2, ist vor Behandlungsbeginn der Überweisungsschein vorzulegen. Bei psychotherapeutischer Behandlung dürfen auch Psychologische Psychotherapeuten sowie in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch genommen werden, die zur vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind. Bei medizinisch notwendiger ambulanter Heilbehandlung kann auch ein Krankenhaus, ein Medizinisches Versorgungszentrum oder eine sonstige Einrichtung in Anspruch genommen werden, wenn die Einrichtung zur vertragsärztlichen oder – zahnärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist und ihre Rechnungen nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt.
[3] Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Absatz 2 Satz 1 genannten Leistungserbringern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Heilmittel dürfen nur von Therapeuten angewandt werden, die zur Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind.[4] Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person Anspruch auf Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen nach Maßgabe von Abschnitt D. des Tarifs BT.[5] Als Krankentagegeld ersetzt der Versicherer den durch Arbeitsunfähigkeit als Folge von Krankheit oder Unfall verursachten Verdienstausfall nach Maßgabe von Abschnitt F. des Tarifs BT.[6] Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.[7] Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

[1] Keine Leistungspflicht besteht:

1 für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind

2 für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen, sowie für Krankheiten, die sich die versicherte Person bei einem von ihr begangenen Verbrechen oder vorsätzlichen Vergehen oder durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme (z. B. Sterilisation, ästhetische Operationen, Tätowierungen, Piercings) zugezogen hat. Beim Krankentagegeld gilt der Leistungsausschluss auch für Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind

3 für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, psychologische Psychotherapeuten, in Medizinischen Versorgungszentren und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen

4 für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht

5 für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner i.S.v. § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet

6 für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung

7 für Krankentagegeld ferner auch bei Arbeitsunfähigkeit

[2] Auf Leistungen besteht ferner auch dann kein Anspruch, wenn sich die versicherte Person in den Geltungsbereich des Versicherungsvertragsgesetzes begeben hat, um aufgrund einer Versicherung als bisher nicht versicherte Person (vgl. Teil A. Abs. 2 c)) missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen[3] Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet etwaiger Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.[4] Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen

[1] Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die folgenden Nachweise, die Eigentum des Versicherers werden, erbracht sind:

1 Es sind Rechnungsoriginale oder deren beglaubigte Zweitschriften mit einer Bestätigung eines anderen Kostenträgers über die erbrachten Leistungen einzureichen

2 Die Belege der Leistungserbringer müssen Namen und Geburtsdatum der behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung, die einzelnen ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen mit Bezeichnung und Nummer gemäß der angewandten Gebührenordnung, die gesondert berechnungsfähigen Entschädigungen und Auslagen sowie die jeweiligen Behandlungsdaten, ferner die Vertragsarztnummer sowie das Institutionskennzeichen des Krankenhauses enthalten

3 Arzneimittelverordnungen sollen zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Leistungserbringers eingereicht werden, es sei denn, dass der Leistungserbringer die Krankheitsbezeichnung auf der Verordnung vermerkt hat. Der Preis für die bezogenen Arzneimittel muss durch Stempelaufdruck der Apotheke mit Datumsangabe quittiert sein; außerdem muss die Pharmazentralnummer aufgedruckt werden. Rechnungen über Heil- und Hilfsmittel sind zusammen mit den Verordnungen der Leistungserbringer einzureichen, Hilfsmittelrechnungen müssen die Hilfsmittelnummern des Hilfsmittelverzeichnisses der gesetzlichen Krankenversicherung ausweisen. Die Verordnungen müssen den Namen der behandelten Person enthalten.

4 Die nach Buchstaben a) bis c) geforderten Nachweise sollen spätestens bis zum 31.03. des auf die Rechnungsstellung folgenden Jahres eingereicht werden.

5 Der Anzeige der Arbeitsunfähigkeit ist das Original der ärztlichen Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Bezeichnung der Krankheit und der Nachweis über die Höhe des Nettoeinkommens beizufügen.

[2] Der Anzeige der Arbeitsunfähigkeit ist das Original der ärztlichen Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Bezeichnung der Krankheit und der Nachweis über die Höhe des Nettoeinkommens beizufügen.[3] Der Versicherer ist berechtigt, in vertraglichem Umfang unmittelbar an den Rechnungssteller zu leisten, wenn dieser ihm die den Anforderungen von Absatz 1 genügende Rechnung übesendet. Der vertragliche Anspruch des Versicherungsnehmers ist insoweit erfüllt.[4] Reicht der Versicherungsnehmer die Rechnung zur Erstattung ein, ohne einen Nachweis darüber beizufügen, dass er die Forderung des Rechnungstellers erfüllt hat, ist der Versicherer berechtigt, unmittelbar an den Rechnungsteller zu leisten. Der vertragliche Anspruch des Versicherungsnehmers ist insoweit erfüllt[5] Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. In diesem Fall ist die versicherte Person auch zur Erbringung des Nachweises gemäß Absatz 4 verpflichtet. Liegt keine Benennung nach Satz 1 vor, kann vorbehaltlich von Absatz 3 nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen[6] Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet[7] Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden[8] Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden

§ 7 Ende des Versicherungsschutzes

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses

C: Pflichten des Versicherungsnehmers
§ 8 Beitragszahlung[1] Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Der Beitrag ist am Ersten eines jeden Monats fällig[2] Der erste Beitrag ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen[3] Ist der Versicherungsnehmer mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten in nachgewiesener Höhe, mindestens 5 Euro je Mahnung, zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 12h VAG versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 12h VAG stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen[4] Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat[5] Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten

§ 8a Beitragsberechnung und –begrenzung

[1] Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt[2] Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich nach dem Versicherungsumfang, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter der versicherten Person; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Eintritts in den Basistarif und dem Geburtsjahr. Ist bei Abschluss des Basistarifes eine Alterungsrückstellung zu berücksichtigen, wird diese gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet. Dabei darf der Beitrag eines Erwachsenen den halben Neugeschäftsbeitrag zum jüngsten Erwachsenenalter in der jeweils versicherten Tarifstufe nicht unterschreiten[3] Für Kinder und Jugendliche richtet sich der Beitrag nach dem jeweils vollendeten Lebensjahr. Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche (Frauen, Männer) und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene (Frauen, Männer) der versicherten Leistungsstufe zu entrichten. Die Differenzierung des Beitrags für Jugendliche und Erwachsene nach dem Geschlecht gilt nicht für Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden.
[4] Risikozuschläge werden für die Dauer der Versicherung im Basistarif nicht erhoben[5] Der zu zahlende Beitrag ist für die versicherte Person begrenzt auf die Höhe des Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Abs. 2 SGB V mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung Der zu zahlende Beitrag ist für die versicherte Person begrenzt auf die Höhe des Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Abs. 2 SGB V mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung[6] Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 5 Satz 1 oder Satz 3 Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, vermindert sich der zu zahlende Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte. Besteht unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, vermindert sich der Beitrag ebenfalls auf die Hälfte. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen[7] Wenn und solange eine versicherte Person auf die Halbierung des Beitrags nach Absatz 6 angewiesen ist, kann der Versicherer verlangen, dass zum Basistarif abgeschlossene Zusatzversicherungen ruhen[8] Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Verträge über den Basistarif, dessen Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist[9] Wird der Versicherungsvertrag im Basistarif für eine versicherte Person später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung abgeschlossen, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass die versicherte Person mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten und fällt nicht unter die Höchstbeitragsbegrenzung gemäß den Absätzen 5 und 6. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz verzinst

§ 8b Beitragsanpassung

[1] Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend werden zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten verglichen. Dies geschieht jeweils getrennt für die Tarifstufen BTN und BTB anhand der Gemeinschaftsstatistik der den Basistarif anbietenden Versicherer gemäß den Festlegungen in den technischen Berechnungsgrundlagen. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 5 Prozent, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Von einer solchen Beitragsanpassung wird abgesehen, wenn die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des Versicherers aufgrund der dem Versicherungsverhältnis zugrundeliegenden gesetzlichen Bestimmungen (vgl. § 1 Abs. 5), ist der Versicherer berechtigt, die Beiträge im Rahmen der Höchstbeitragsgarantie mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders entsprechend dem veränderten Bedarf zu erhöhen oder zu verringern. Bei verringertem Bedarf wird der Versicherer insoweit eine entsprechende Anpassung vornehmen[2] Sind die zu zahlenden Beiträge infolge der Höchstbeitragsgarantie gegenüber den nach den technischen Berechnungsgrundlagen notwendigen Beiträgen gekürzt, so können diese Beiträge abweichend von Absatz 1 bei einer Veränderung des Höchstbeitrags angeglichen werden[3] Beitragsanpassungen gemäß Absatz 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt; Beitragsangleichungen gemäß Absatz 2 werden zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des geänderten Höchstbeitrages wirksam
D: Ende der Versicherung
§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer[1] Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer von 18 Monaten, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Werden weitere Personen in dem bestehenden Versicherungsverhältnis versichert, so endet ihr erstes Versicherungsjahr mit dem laufenden Versicherungsjahr des Versicherungsnehmers. Die weiteren Versicherungsjahre fallen mit denjenigen des Versicherungsnehmers zusammen[2] Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden[3] Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht das Versicherungsverhältnis rückwirkend zum Eintrittder Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis[4] Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht
[5] Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen[6] Die Kündigung nach den Absätzen 1, 2, 4 und 5 setzt voraus, dass für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werde[7] Bei Kündigung des Versicherungsverhältnisses und gleichzeitigem Abschluss eines neuen, der Pflicht zur Versicherung genügenden Vertrages kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach dem 1. Januar 2009 aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 12 Abs. 1 Nr. 5 VAG auf deren neuen Versicherer überträgt[8] Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, ist der Versicherer berechtigt, den Übertragungswert bis zum Ausgleich des Rückstandes zurückzubehalten.[9] Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen

§ 14 Kündigung durch den Versicherer

[1] Das ordentliche Kündigungsrecht ist ausgeschlossen.[2] Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt.[3] Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden.


LEXIKON ZUR PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG


Äquivalenzprinzip

Beim Äquivalenzprinzip handelt es sich um ein Individual Versicherungsprinzip. Die Berechnung der Beiträge in der Privaten Krankenversicherung wird nach dem sogenannten Äquivalenzprinzip durchgeführt. Dies bedeutet, dass für jeden Versicherten werden die Beitragssätze gemessen an seinem persönlichen Risiko erhoben. Der Umfang der gewünschten Versicherungsleistungen für die individuelle Höhe der Beiträge, da Eintrittsalter, das Geschlecht und der jeweiligen Gesundheitszustand zum Zeitpunkt der Antragstellung sind für Äquivalenzprinzip relevant.

Die Beitragskalkulation wird so erfolgen, dass die zu erwartenden Versicherungsleistungen im Vergleich zu den während der Vertragslaufzeit eingehenden Versicherungsbeiträgen im Gleichgewicht stehen.

Verantwortlicher, Aktuar

Aktuare, auch Versicherungsmathematiker genannt, entwerfen Szenarien und Modelle auf wissenschaftliche Weise und erfassen diese für die Möglichkeiten künftiger Entwicklungen. Diese Aktuare haben seit vielen Jahren ihren festen Platz in deutschen Versicherungsunternehmen und sind verantwortlich für die Finanzlage des Unternehmens in den Bereichen, Unfall-, Lebens- und Krankenversicherung. Jede Versicherung muss per Gesetz einen verantwortlichen Aktuar bestellen. Er erkennt genau die künftigen Risiken und analysiert und berechnet die Prämienkalkulationen sowie die Rückstellungen für das Unternehmen.

Allgemeiner Beitragssatz

Es gibt seit dem 01.01.2009, mit Einführung des Gesundheitsfonds, einheitlicher Beitragssatz. Dieser Beitragssatz gilt für die alle Krankenkassen in Deutschland. Die Mitglieder, die Anspruch auf Entgeltfortzahlung haben, haben Anspruch auf den allgemeinen Beitragssatz und das gilt bei Arbeitsunfähigkeit für mindestens 6 Wochen.


Der allgemeine Beitragssatz von 15.5 % wurde durch eine Gesetzesänderung zum 01.01.2015 auf 14,6 % gesenkt. Im Gegenzug wurde hierfür die Erhebung eines kassenindividuellen und einkommensabhängigen Zusatzbeitrages eingebracht.

Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)

Die Bedingungen bestehen im Regelfall aus 3 Teilen:

1. Die Musterbedingungen des Privaten Krankenversicherung-Verbandes
2. Die spezifische Besserstellungen und Ergänzungen des jeweiligen Privaten
Krankenversicherung-Unternehmens.
3. Die Tarife

Es gibt seit einiger Zeit einige Private Krankenversicherung-Unternehmen, die eine komplette unternehmensindividuelle Allgemeine Versicherungsbedingung haben

Altersteilzeit

Die Arbeitnehmer, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, können mit ihrem Arbeitsgeber vereinbaren, dass ihre Arbeitszeit auf die Hälfte der tariflich regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit reduziert wird. Die Tarifvertragsparteien sind für die Regelung und eine genaue Ausgestaltung der Altersteilzeit zuständig. Die Halbierung der Arbeitszeit kann auf unterschiedliche Weise durchgeführt werden.

 

Zum Beispiel kann die Reduzierung der Arbeitszeit nach folgender Regelung innerhalb der Rahmenfrist von 10 Jahren erfolgen:

 

Blockmodell :

Mit 55 Jahren voll Stundenzahl bis zum 60 Lebensjahr, danach keine weitere Tätigkeit bis 65 Jahre. Das bedeutet, das auf 10 Jahre bezogen, die Arbeitszeit auf die geplante Hälfte reduziert wird. Der Arbeitnehmer erhält in diesen 10 Jahren 50% des ursprünglichen Gehaltes zuzüglich die Aufstockungsbeträge, die er von Arbeitgeber gemäß tarifvertraglicher Vereinbarung  erhält.

 

Seit dem 01.07.2000 wird der Privatversicherte im Falle der Altersteilzeit im Regelfall nicht mehr versicherungspflichtig, wenn er auch die Versicherungspflichtgrenze unterschritten hat.

Er sollte aber das 55. Lebensjahr vollendet haben und vor der Reduzierung der Arbeitszeit, mindestens 5 Jahre in der Privaten Krankenversicherung versichert gewesen sein.

Alterungsrückstellung (auch Deckungsrückstellung)

Um in der privaten Krankenversicherung im Alter niedrigere Versicherungsbeiträge zu zahlen, sollte man in der Lebensmitte dafür Sorge tragen. Viele bezahlen in dieser Zeit höhere Prämien und dieser Gedanke steckt hinter den Altersrückstellungen. Die Versicherer bilden Rücklagen, um den erhöhten Krankheitskosten in fortgeschrittenem Lebensalter zu verhindern.

Diese gesetzlich vorgeschriebene Maßnahme sorgt die Versicherte, die älter werden dafür, dass die Versicherungsbeiträge nicht deshalb steigen. Der Gesetzgeber hat aber die Kinder- und Jugendtarife vor der Sparpflicht rausgenommen.

Anwartschaftsversicherung

Die Anwartschaftsversicherung dient dazu die Rechte und Pflichten aus einem Privaten Krankenversicherung-Vertrag zu erhalten (z. B. für Vollversicherte, die vorübergehend in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig werden, wegen Arbeitslosigkeit ohne Befreiung). Von einer Ruhensversicherung wird gesprochen, wenn in Notlagen der Versicherungsschutz ruht. Die Rechte und Pflichten werden für eine Übergangszeit gewahrt und auf eine erneute Risikoprüfung bei einer Aktivierung verzichtet. Nach dieser Übergangszeit bekommt der Versicherte den vollen Versicherungsschutz zu der gleichen Bedingungen wie vorher wieder.

Im Voraus werden durch eine Tarifgestaltung die Versicherungskonditionen garantiert. Der Versicherte zahlt eine stark reduzierte Prämie für die Ruhepause/ Anwartschaft.
Der Anwartschaftsbeitrag wird durch Versicherer so kalkuliert, dass die Verwaltungskosten gedeckt sind und die Altersrückstellungen fortgesetzt werden.

Die Anwartschaftsversicherung bietet keinen Krankenversicherungsschutz, aber sichert die Rückkehr in die Private Krankenversicherung oder in die private Pflege-Pflichtversicherung zu den alten Bedingungen.
Seit dem 01.01.2009 ist eine Anwartschaftsversicherung wegen wirtschaftlicher Notlage dann nicht mehr möglich, wenn es sich um eine Krankheitskostenvollversicherung handelt, die der Pflicht zur Versicherung gemäß § 193 Abs. 3 VVG genügt.

Anzeigepflicht

Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet alle Fragen, die im Antrag gestellt sind zutreffend und vollständig zu beantworten. Alle Fragen zum Tatsachen und gesundheitlicher Art sind anzugeben, damit der Versicherer abschließend diese Antworten prüfen kann. Die Erklärungen zu den gestellten Fragen, können auch auf einer Anlage zum Antrag gemacht werden. Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

Arbeitgeberzuschuss

a) zur Privaten KrankenversicherungPKV:

Versicherte Arbeitnehmer erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Zuschuss zum Krankenversicherung-Beitrag, wenn sie ab 55 versicherungsfrei bleiben oder wegen Versicherungspflicht befreit wurden oder wegen Überschreitens der Jahresarbeitsgrenze Krankenversicherungsfrei sind.

Der Zuschuss beträgt für 2016:

Berechnung Höchstbeitrag: 4237,50 € x 14,6% : 2
Maximal-Zuschuss: 309,34 €

Der Zuschuss ist auf die Hälfte des tatsächlich gezahlten Beitrages begrenzt. Liegt das Einkommen unter der Beitragsbemessungsgrenze, wird dieses Einkommen für die Berechnung des Arbeitgeberzuschusses zugrundegelegt. Privat Versicherte erhalten den Zuschuss nur, wenn sie für sich und für ihre Angehörigen, die bei Krankenversicherungspflicht des Arbeitnehmers familienversichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die der Art nach den GKV-Leistungen entsprechen.

Hieraus folgt, dass auch der Beitrag für PKV-vollversicherte, einkommenslose Familienangehörige des Arbeitnehmers (Ehepartner, Kinder) zuschussfähig ist. Anders liegt der Fall, wenn ein Ehegatte PKV versichert und der andere als freiwilliges Mitglied GKV versichert ist. In diesem Fall wird für den GKV versicherten Ehegatten kein Zuschuss gewährt. Ebenso wird der Zuschuss auch für eine Vollversicherung ohne Krankentagegeld gezahlt. Wichtig: Der Arbeitgeberzuschuss mindert sich nicht durch eine Beitragsrückerstattung.

b) zur PPV:

Der Beitragszuschuss PPV-Beitrag ist begrenzt auf den Betrag, der als Arbeitgeberanteil bei SPV-Versicherungspflicht fällig wäre (2016 höchstens 49,79 Euro), höchstens jedoch auf die Hälfte
des tatsächlichen PPV-Beitrages. Im Bundesland Sachsen beträgt der maximale Arbeitgeberzuschuss 28,60 Euro (0,675 % von 4.237,50 Euro).

Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst

Es bestehen keine Beihilfeansprüche für Arbeitnehmer in den alten Bundesländern.
Diese Regel git nicht für folgende Dienstverhältnisse:

– Bund, ab 08.98
– Baden Württemberg, seit 12.97; kommunale Ausnahmen möglich
– Bayern, ab 01.01
– Hessen, ab 05.01
– Niedersachsen und NRW, ab 01.99
– Schleswig-Holstein, ab 09.70

Rechtsgrundlage sind die einzelnen Tarifverträge. Die Beihilfeansprüche richten sich nach der bestehenden Krankenversicherung des Arbeitnehmers, ob er GKV-pflichtig oder freiwillig versichert ist bzw. Versicherungsschutz in der Privaten Krankenversicherung hat. In den neuen Bundesländern haben Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst keinen Beihilfeanspruch, da keine Tarifverträge bestehen.

In öffentlichen Dienst erhalten nur die Beamten der Beihilfeanspruch und die Arbeitnehmer erhalten den Beihilfeanspruch nicht. Es empfiehlt sich grundsätzlich die Arbeitgeberzuschusse und der Abschluss von „Normal“-Tarifen in Anspruch zu nehmen.

Arbeitseinkommen

Begriff aus dem Sozialversicherungsrecht (§ 15 SGB IV). Arbeitseinkommen ist der nach allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit.

Arbeitslosenversicherung (freiwillig) für Selbstständige

Unternehmerinnen und Unternehmer haben unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, sich auf Antrag in der Arbeitslosenversicherung freiwillig weiterzuversichern.

Der Beitrag beträgt 2016 monatlich:

WestOst
87,15 €

43,58 € für Existenzgründer bis

zum Ende des 2. Kalenderjahres nach

Existenzgründung

75,60 €

37,80 € für Existenzgründer bis

zum Ende des 2. Kalenderjahres nach

Existenzgründung

Die Möglichkeit zur freiwilligen Antragsversicherung war in der früheren Gesetzesversion bis zum 31.12.2010 befristet. Diese Befristung ist durch eine gesetzliche Änderung zum 01.01.2011 aufgehoben worden.

 

Arbeitsentgelt

Begriff aus dem Sozialversicherungsrecht (§ 14 SGB IV). Arbeitsentgelt sind alle laufenden und einmaligen Einnahmen aus einer Beschäftigung. Dabei ist es gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht, unter welcher Bezeichnung oder in welcher Form sie geleistet werden.

 

Arbeitsunfähigkeit

Wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausübt, sie auch nicht ausüben kann und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht, liegt hier eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zur Krankentagegeldversicherung. Unter bestimmten Voraussetzungen wird in einigen Tarifen auch bei einer Teilarbeitsunfähigkeit von mindestens 50% ein Krankentagegeld weiter gezahlt.

Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)

Mit dem AVWG wurde seit dem 01. Juli 2006 eine Regelung in Kraft getreten, dass besonders preisgünstige Arzneimittel von der Zuzahlung befreit werden können. Die Arzneimittel mit vergleichbaren Wirkungen sind in einer Festbetragsgruppe zugeordnet worden und es sind insgesamt etwa 350 solcher Festpreisgruppen. 209 der Festpreisgruppen, die besonders preisgünstig sind und ihr Preis mindestens 30% unter dem Festbetrag liegt (Basis der Berechnung ist der Apothekenprei), sind seit dem 1. November von Zuzahlungen befreit.

Mittlerweile stehen in der Liste der zuzahlungsbefreiten Arzneimittel über 10.000 Arzneimittel.
Sobald neue Preise von dem Arzneimittelhersteller festgelegt werden, stehen alle 14 Tage diese Arzneimittel in der jeweiligen Festbetragsgruppe.

Aufsicht

Die Versicherungsaufsicht wird von der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) durchgeführt. Sie erstreckt sich auf die Tätigkeiten des Versicherers: den Betrieb von Versicherungsgeschäften, ebenso die Verwendung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Geschäftsplänen (siehe auch Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht). Seit Neuestem gibt es auch die Europäische Versicherungsaufsicht mit Sitz in Frankfurt am Main.

Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG)

Am 01.01.2006 ist das so genannte Aufwendungsausgleichsgesetz in Kraft getreten. Es regelt den Ausgleich der Arbeitgeberaufwendungen bei Mutterschaft und die Entgeltfortzahlung.

  1. a) Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall (U1-Verfahren)

Unter den Ausgleich fallen 80 % (per Satzung können auch niedrigere Werte festgelegt werden) der Aufwendungen der Arbeitgeber für die gesetzliche Entgeltfortzahlung von 6 Wochen. Fortgezahlt werden die Bruttoeinkommen zuzüglich der Arbeitgeberanteile zur Sozialversicherung bzw. zur Privaten Krankenversicherung. Seit dem 01.01.2006 werden auch die Aufwendungen für Angestellte ausgeglichen (bis dahin nur Arbeiter und Auszubildende). Erfasst werden nur die Arbeitgeber, die höchstens 30 Arbeitnehmer beschäftigen. Sie zahlen für den Ausgleich an die GKV einen bestimmten Umlagebeitrag (=Umlagesatz x rentenversicherungspflichtiges Arbeitsentgelt).Der Umlagesatz ist kassenindividuell und hängt von der Höhe der Erstattung ab.

  1. b) Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld(U2-Verfahren)

Unter den Ausgleich fallen 100 % der Aufwendungen der Arbeitgeber für das Mutterschaftsgeld. Das Mutterschaftsgeld wird gezahlt für die Dauer der gesetzlichen Beschäftigungsverbote (im Wesentlichen Mutterschutzfristen 6 Wochen vor der Entbindung und 8 Wochen danach). Der Arbeitgeber hat im Regelfall die Differenz zwischen dem täglichen Mutterschaftsgeld von 13 Euro und dem täglichen Nettoeinkommen zu erstatten. Diese Zahlungen werden zu 100 % von der GKV ausgeglichen. Erfasst werden seit neuestem alle Arbeitgeber, unabhängig von der Betriebsgröße. Sie zahlen für den Ausgleich an die GKV einen bestimmten Umlagebeitrag (= Umlagesatz x rentenversicherungspflichtiges Arbeitsentgelt). Der Umlagesatz ist kassenindividuell.

Auslandsreise-Krankenversicherung
  1. a) Reise-Krankenversicherung (Tagesabschluss)für Auslandsreisen bis maximal 365 Tage; unterschieden wird zwischen den Geltungsbereichen mit oder ohne Aufenthalt in den USA, Kanada und den Karibischen Inseln, da dort die Krankheitskosten überdurchschnittlich hoch ausfallen.

 

Ohne Aufenthalt in …Mit Aufenthalt in …
Reisetagbis 64 Jahre

 

ab 65 Jahre

 

bis 64 Jahre

 

ab 65 Jahre

 

vom 1. – 60. Tag

 

1,00 € / Tag3,50 €/Tag3,00 € / Tag11, 90 € / Tag

 

vom 61. – 365. Tag

 

2,50 €/Tag7,50 €/Tag5,00 € / Tag14,90 € /

Tag

 

b) Reise-Krankenversicherung (Jahresabschluss) gilt für beliebig vielen privaten Auslandsaufenthalten innerhalb eines Versicherungsjahres bis zu einer Dauer von 60 Tagen für Urlaubs- sowie 10 Tage für Dienstreisen. Unterschieden wird nach Single- oder Familientarif. Eine Familie umfasst max. 2 Erwachsene (Ehe- bzw. Lebenspartner) und deren unverheiratete Kinder bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres, sofern sie in häuslicher Gemeinschaft leben. Der Vertrag wird jährlich verlängert (unabhängig vom Alter).

 

SingleFamilie
bis 64 Jahre11 €24 €
ab 65 Jahre60 €85 €

Unternehmen haben für die entstandenen Krankheitskosten Ihre Mitarbeiter im Ausland aufzukommen, wenn Sie die Mitarbeiter nach Ausland entsenden.
Weitere Details siehe § 17 Sozialgesetzbuch (SGB) V.

Auslandsreise-Krankenversicherung
  1. a) Reise-Krankenversicherung (Tagesabschluss)für Auslandsreisen bis maximal 365 Tage; unterschieden wird zwischen den Geltungsbereichen mit oder ohne Aufenthalt in den USA, Kanada und den Karibischen Inseln, da dort die Krankheitskosten überdurchschnittlich hoch ausfallen.

 

Ohne Aufenthalt in …Mit Aufenthalt in …
Reisetagbis 64 Jahre

 

ab 65 Jahre

 

bis 64 Jahre

 

ab 65 Jahre

 

vom 1. – 60. Tag

 

1,00 € / Tag3,50 €/Tag3,00 € / Tag11, 90 € / Tag

 

vom 61. – 365. Tag

 

2,50 €/Tag7,50 €/Tag5,00 € / Tag14,90 € /

Tag

 

b) Reise-Krankenversicherung (Jahresabschluss) gilt für beliebig vielen privaten Auslandsaufenthalten innerhalb eines Versicherungsjahres bis zu einer Dauer von 60 Tagen für Urlaubs- sowie 10 Tage für Dienstreisen. Unterschieden wird nach Single- oder Familientarif. Eine Familie umfasst max. 2 Erwachsene (Ehe- bzw. Lebenspartner) und deren unverheiratete Kinder bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres, sofern sie in häuslicher Gemeinschaft leben. Der Vertrag wird jährlich verlängert (unabhängig vom Alter).

 

SingleFamilie
bis 64 Jahre11 €24 €
ab 65 Jahre60 €85 €

Unternehmen haben für die entstandenen Krankheitskosten Ihre Mitarbeiter im Ausland aufzukommen, wenn Sie die Mitarbeiter nach Ausland entsenden.
Weitere Details siehe § 17 Sozialgesetzbuch (SGB) V.

Beamtenanwärter

Beamte auf Widerruf werden die Personen bezeichnet, die sich in einer Ausbildung zum Beamtenberuf befinde. Die Beamtenberufe sind:

 

  • Beamtenanwärter, In der Ausbildung für den einfachen, mittleren und gehobenen Dienst
  • Referendare, z.B. Lehrer, Richter für den höheren Dienst

 

Die Rechtsreferendare sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig und haben keinen Anspruch auf Beihilfe. Eine Ausnahme gibt es in Thüringen.

Befreiung von der Krankenversicherungspflicht

Seit dem 01.07.2000 werden mindestens 55-Jährige, die in den letzten 5 Jahren vorher in der Privaten Krankenversicherung versichert waren, nicht mehr krankenversicherungspflichtig; sie sind versicherungsfrei und müssen sich nicht mehr befreien lassen.

Arbeitnehmer können sich unter anderem auf Antrag befreien lassen, wenn sie GKV-versicherungspflichtig werden, u. a. durch:

 

  • Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze
  • Aufnahme einer nicht vollen Erwerbstätigkeit während der Elternzeit (früher: Erziehungsurlaub)
  • Wechsel von einer Vollzeitbeschäftigung in eine Teilzeitbeschäftigung, wenn die Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte vergleichbarer Vollbeschäftigter abgesenkt wird. Darüber hinaus muss der Arbeitnehmer bei Beginn der Teilzeitbeschäftigung mindestens 5 Jahre beschäftigt und wegen Überschreitens der Versicherungspflichtgrenze versicherungsfrei sein.
  • Herabsetzung der regelmäßigen Wochenarbeitszeit während der Pflegezeit oder der Familienpflegezeit
  • Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung im Anschluss an die Elternzeit bzw. Pflegezeit, wenn bei Vollbeschäftigung die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten würde. Auch hier darf die
  • Arbeitszeit nur auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte reduziert werden. Darüber hinaus muss seit mindestens 5 Jahren Versicherungsfreiheit wegen Überschreitens der Versicherungspflichtgrenze vorgelegen haben (Elternzeit/Pflegezeit wird angerechnet)

 

Der Antrag ist innerhalb von 3 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht zu stellen und wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden und erstreckt sich nur auf den der Befreiung zugrunde liegenden Tatbestand. Mit anderen Worten: Ein von der Versicherungspflicht befreiter Arbeitnehmer wird z. B. bei Arbeitslosigkeit wieder versicherungspflichtig (gilt seit dem 01.07.2000 grundsätzlich nur noch für unter 55-Jährige).

 

Rentner bzw. Rentenantragsteller können sich ebenfalls von der Versicherungspflicht befreien lassen. Der Antrag auf Befreiung ist bei der Krankenkasse zu stellen, bei der der Rentenbezieher zuletzt versichert war (z. B. AOK, IKK, BKK, BEK, DAK, usw.).

Frist beachten: Der Antrag muss spätestens innerhalb von 3 Monaten ab dem Tag der Rentenantragstellung bei der zuständigen Krankenkasse vorliegen.

 

Unser Tipp: Bei Rentenantragstellung wird eine „Meldung zur KVdR“ für die zuständige Krankenkasse aufgenommen. Dies geschieht in aller Regel beim Versicherungsamt der Stadtverwaltung. Bereits in diesem Vordruck kann die Befreiung beantragt werden.

 

Studenten müssen sich bereits mit der Einschreibung von der Versicherungspflicht befreien lassen. In späteren Semestern ist die Befreiung nicht mehr möglich. Eine Ausnahme bilden familienversicherte Kinder. Solange Studenten familienversichert sind, wird der Beginn der Versicherungspflicht als Student hinausgeschoben. Die Versicherungspflicht als Student setzt nach Ende der Familienversicherung ein. Und erst ab diesem Zeitpunkt ist dann der Befreiungsantrag zu stellen. Der Antrag muss spätestens 3 Monate nach Beginn der Versicherungspflicht gestellt sein.

 

Seit dem 01.04.1998 ist auch eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht bei Arbeitslosigkeit (Bezug von Arbeitslosengeld I oder Unterhaltsgeld) möglich. Das gilt aber nur, wenn in den letzten 5 Jahren vor dem Leistungsbezug keine GKV bestand. Die Befreiung ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei einer zuständigen Krankenkasse (z. B. AOK des Wohnortes, aber auch jede bundesweite Ersatzkasse) zu beantragen. Die Befreiung gilt für den gesamten Zeitraum einer Arbeitslosigkeit und des gleichzeitigen Bezuges von Arbeitslosengeld I und Unterhaltsgeld. Sie ist für die Dauer dieses Zeitraums unwiderruflich. Seit dem 01.01.2000 ist diese Befreiung nur noch möglich, wenn die Leistungen der Privaten Krankenversicherung nach Art und Umfang den Leistungen des SGB V entsprechen; es muss in diesem Fall auch ein Krankentagegeld nachgewiesen werden.

 

Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25. Mai 2011:

Das BSG hat in diesem Urteil (B 12 KR 9/09 R) entschieden, dass eine Befreiung von der Versicherungspflicht nur auf das jeweilige Versicherungsverhältnis beschränkt ist und tatbestandsbezogen wirkt. Im konkreten Fall hatte sich eine Arbeitnehmerin aufgrund der

Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) von der Versicherungspflicht befreien lassen. Kurze Zeit später wurde sie arbeitslos und ist wieder in der GKV versicherungspflichtig geworden. Nach Ende der Arbeitslosigkeit hat sie wieder eine Beschäftigung unterhalb der JAEG aufgenommen. Die zuständige Krankenkasse ist davon ausgegangen, dass die damalige Befreiung auch bei der Neubeschäftigung wirkt. Das BSG hat dies verneint und klargestellt,

dass eine Befreiung nicht über das Ende des Versicherungspflichttatbestandes hinauswirkt.

Basistarif

Gesetzgeber hat die Private Krankenversicherung verpflichtet, ab dem 01.01.2009 den sogenannten Basistarif anzubieten. Dieser Basistarif unterscheidet sich wesentlich von der  Produktwelt der Privaten Krankenversicherung. Der Basistarif ist vom Gesetzgeber definiert worden, wobei die Private Krankenversicherung-Versicherte durch ihre Wahl zwischen verschiedenen Tarifen selbst nach ihrer persönlichen Präferenz frei entscheiden können.

Basistarif ist soweit wie möglich dem Versicherungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen nachgebildet. Im Basistarif besteht eine Aufnahmepflicht, sofern durch Gesetz die Zwangsvoraussetzungen gegeben sind.

Hinweis:

Neuversicherte ab dem 01.01.2009 haben kein Zugangsrecht mehr in den bisherigen „normalen“ Standardtarif (STN/ STB). Bestandsversicherte, die vor dem 01.01.2009 versichert waren, können weiterhin unter den tariflichen Voraussetzungen in den STN/ STB wechseln.

 

Zugang zum Basistarif bei jedem PKV-Unternehmen
Freiwillig GKV-Versicherte 

innerhalb von 6 Monaten nach Ende der Versicherungspflicht

 

 

Neukunden der privaten Krankenversicherung mit Vertragsbeginn ab 01.01.2009

 

jederzeit
 

Nichtversicherte, die in der privaten Krankenversicherung versicherungspflichtig sind

 

jederzeit

Tarifart und Selbstbehalt:

Es gibt für Beihilfeberechtigte und auch alle übrigen Personengruppen den Basistarif. Der Versicherte kann entsprechend dem Beihilfebemessungssatz eine Tarifvariante mit Selbstbehalt von 300, 600, 900 oder 1.200 Euro vereinbaren. Bei einer Selbstbeteiligung (SB) besteht eine 3-jährige Bindefrist an die ausgewählte SB-Stufe.

Es gibt eine Kündigungsfrist für einen Wechsel der ausgewählten Selbstbeteiligung von drei Monaten vor Ablauf der Bindefrist.

Der Versicherungsnehmer kann auch eine Umstellung des Vertrages in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen, wenn durch den vereinbarten Selbstbehalt die angemessene Reduzierung der Prämie nicht erreicht wurde. Für diese Umstellung gilt die 3-jährige Bindefrist nicht.

 

 

Zugang zum Basistarif beim eigenen PKV-Unternehmen, wenn

Person bereits vor 01.01.2009 versichert war

 

ab dem 55. Lebensjahrjederzeit
 

wenn Rentenanspruch besteht und Rente beantragt wurde

 

jederzeit
bei Hilfebedürftigkeit (Nachweis erforderlich)

 

jederzeit
Versicherte im Standardtarijederzeit

 

Hinweis:

Die 3-jährige Bindefrist ist auch bei einem Versicherer-Wechsel zu erfüllen!

 

Zugangsberechtigter Personenkreis:

 

Für den folgenden Personenkreis besteht Zugang zum Basistarif bei allen Privaten Krankenversicherungs-Unternehmen:

freiwillig gesetzlich Krankenversicherte innerhalb von 6 Monaten nach dem Beginn ihrer freiwilligen Mitgliedschaften. Alle Personen, die ab dem 01.01.2009 einen Privaten Krankenversicherung-Vertrag neu abschließen – zeitlich unbegrenzt.

 

Es besteht für die Private Versicherung-Versicherte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, ein Zugangsrecht in den Basistarif.

 

Auch ebenfalls gilt es für die Versicherten vor dem 55. Lebensjahr, wenn:

  • ein Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung haben
  • ein Anspruch auf eine Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften besteht oder beantragt wurde.
  • ein Anspruch bisher auf eine Versicherung nach dem Standardtarif im Sinne des § 257 Abs. 2a SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung besteht.
  • ein Anspruch auf Hilfebedürtigkeit nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) bzw. SGB XII besteht.

Zusätzlich gibt es im Rahmen der Beamtenöffnungsaktion ein besonderes Zugangsrecht für die Versicherten.

Hinweis:

Vor einem Wechsel in den Basistarif sollte jeder Versicherte die Anfrage direkt an die Zentrale der Privaten Krankenversicherung des Versicherers richten und gleichzeitig eine schriftliche Stellungnehme wünschen.

Außerdem ist empfehlenswert sich von den Experten, die Ihre Verträge verwalten, entsprechend ausführlich beraten lassen, da meistens gibt es andere günstigere und bedarfsgerechte Wechselmöglichkeiten als der Wechsel in den Basistarif.

Gesundheitsprüfung:

Da für den Versicherer im Basistarif ein Kontrahierungszwang besteht, dürfen keine Risikozuschläge, Leistungsausschüsse oder Ablehnungen zum Tragen kommen.

Eine Prüfung findet dennoch statt und wird das Ergebnis für eventuelle Umstellungen bei anderen Tarifen der Krankenversicherung zu einem späteren Zeitpunkt gespeichert.

Außerdem ist die ermittelten Risikodaten, wie ein Risikozuschlag oder eine sonstige Erschwerung für den so genannten Poolausgleich innerhalb der Privaten Krankenversicherungs-Unternehmen notwendig.

(Höchst-)Beiträge

Der Beitrag im Basistarif ist auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrages begrenzt. Der Höchstbeitrag für den Basistarif 2016 beträgt somit 665,29 Euro (= 4.237,50 € x (14,6 % + 1,1 %)). Diese Begrenzung kommt bereits in sehr jungen Eintrittsaltern zum Tragen.

So wird bereits ab Eintrittsalter 22 Jahre der GKV-Höchstbeitrag erreicht. Bei Hilfebedürftigkeit kann Anspruch auf die Halbierung des Beitrages für die Dauer der Hilfebedürftigkeit entstehen. Voraussetzung ist, dass alleine durch Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit entsteht oder unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrages Hilfebedürftigkeit entsteht.

Die Hilfebedürftigkeit ist von der Agentur für Arbeit bzw. der örtlichen Sozialhilfestelle (Sozialamt) zu bescheinigen. Zusätzlich sind vom Kunden die Beiträge zur privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) zu entrichten. Der PPV-Beitrag wird bei Hilfebedürftigkeit auf maximal die Hälfte des Höchstbeitrages reduziert.

 

Leistungen:

Die Leistungen des Basistarifs sind laut §152 VAG mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen vergleichbar. Der Vergütungsrahmen liegt für ärztliche Leistungen beim 1,8-fachen Satz der GOÄ, für zahnärztliche Leistungen beim 2,0-fachen Satz

der GOZ.

Die Kassen- und kassenärztlichen Vereinigung haben für ihre angeschlossen Ärzte und Zahnärzte einen Sicherstellungsauftrag. Hierbei werden die Basistarif-Versicherten als Patienten akzeptiert und können diese Patienten die Behandlung übernehmen. Die ausschließlich privat ärztlich tätige Ärzte und Zahnärzte sind an diese Regeln nicht gebunden und können auch bei Versicherten im Basistarif einen höheren Satz verlangen.

Diese Ärzte haben keine Leistungspflicht für den Basistarif Patienten.  Eine Neuigkeit ist die gesamtschuldnerische Haftung im Basistarif. Hiernach haften der Versicherer und der Versicherungsnehmer gegenüber diesen Leistungsbringern gemeinsam.

Zusatzversicherung nach Tarif BasisZUSATZ:

Da der Tarif BasisZUSATZ nicht in die Unisexwelt übertragen wurde, kann er seit dem 21.12.2012 nicht mehr beantragt werden.

Beamter

Ein Beamter hat in Beamtenverhältnis ein Treueverhältnis zu seinem Dienstherren und steht in einem öffentlich-rechtlichen Dienst. Hieraus ergibt sich eine angemessene Versorgung auch im Falle der Krankheit (Beihilfe) durch die Dienstherren.

Die einzelnen Stationen im Lebensweg eines Beamten sind:
? Beamter auf Widerruf (Ausbildung zum Beamtenberuf)
? Beamter auf Probe (Zeit zwischen Ausbildungsende und Ernennung zum Beamten auf Lebenszeit)
? Beamter auf Lebenszeit (nimmt dauerhaft die Aufgaben als Beamter wahr)

Beihilfebemessungssatz

Der Dienstherr gewährt Beihilfe nur in der Höhe des entsprechenden Beihilfebemessungssatzes, laut der geltenden Beihilfevorschrift. Der Beamte versichert sich und seine Familie mit einem angemessenen Beitrag bei seiner Versicherung laut der Bemessungssätze, damit er mit der gewährten Beihilfe- in Krankheits- Geburts- und Todesfällen nicht in einer wirtschaftliche Notlage gerät.

Beihilfe

Einen Zuschuss oder die so genannte Beihilfe zu ihrer medizinischen Versorgung bekommen die Beamten und deren Familie im Krankheitsfall. Die Beihilfeberechtigte müssen nur die Restkosten selbst begleichen. Beihilfe- Tarife gibt es in der privaten Krankenversicherung. Da in der gesetzlichen Krankenversicherung kein Anspruch auf Beihilfe gibt und der Dienstherr auch keinen Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung zahlt, ist die gesetzliche Krankenversicherung für die Beamten nur in Ausnahmefällen sinnvoll.
Die Beamten sind von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung, unabhängig von der Höhe ihres Einkommens befreit.

Da die privaten Krankenversicherungen den besseren Versicherungsschutz bieten, und wegen der Beihilfe die Tarife auch günstiger gestaltet werden, sind die meisten Beamten Privat versichert.

Die Höhe der Beihilfe für den allein stehenden Beamten in der Regel 50 Prozent und den Ehepartner 70 Prozent und für die Kinder 80 Prozent. Durch die speziellen Beihilfe-Tarife der privaten Krankenversicherer, können die Beamten die Versorgungslücke mit einer privaten Restkostenversicherung schließen. Auch Ehepartner und Kinder müssen einen zusätzlichen privaten Krankenversicherungsschutz abschließen.

Beihilfeberechtigte Personen

Personen, die einen Antrag auf Beihilfe zu ihren Krankheitskosten stellen können, werden als Beihilfeberechtigte bezeichnet. Diese Personen sind:

• Beamte, Richter und Versorgungsempfänger
• Witwe und Witwer des Beamten
• Waisen des Beamten

Im Allgemeinen gilt die Beihilfeberechtigung nur für die Zeit, in der diese beihilfeberechtigte Personen Bezüge bekommen.

Beitragsbemessungsgrenze (BBG)

Die Beitragsbemessungsgrenze ist die Obergrenze, bis zu der die Einnahmen der Versicherten (z. B. das Arbeitsentgelt bei Arbeitnehmern) für die Beitragsberechnung herangezogen werden. Die Beitragsbemessungsgrenze ist für die Renten- und Arbeitslosenversicherung identisch. In der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht die Beitragsbemessungsgrenze der Jahresarbeitsentgeltgrenze gemäß § 6 Abs. 7 SGB V (= sog. Altbestand).

 

 

für 2016 monatlich 4.237,50 Euro

 

 

 

Die Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung beträgt für 2016 monatlich 6.200 Euro (5.400 Euro im Osten); der Wert wird jedes Jahr im Bundesanzeiger bekannt gegeben.

Beitragsentlastungsgesetz

Zum 01.01.1997 in Kraft getreten. Schränkt GKV-Leistungen erneut

ein und schreibt den Kassen per Gesetz eine Senkung des Beitragssatzes um 0,4 %-Punkte vor. Folgende Leistungen sind eingeschränkt worden:

 

  • Kein Zahnersatz mehr für Personen, die nach dem 31.12.1978 geboren sind (ab 01.01.1999 wieder aufgehoben durch Solidaritätsstärkungsgesetz)
  • Kürzung des Krankengeldes auf 70 % (vorher 80 %) des Bruttoeinkommens, maximal 90 % (vorher 100 %) des Nettoeinkommens
  • Wegfall des Zuschusses zum Brillengestell
  • Erhöhung der Zuzahlung bei Arzneien auf 4, 6 oder 8 DM je nach Packungsgröße
  • Vorsorgekuren nur noch 3 Wochen alle 4 Jahre (bisher 4 Wochen alle 3 Jahre) – siehe Solidaritätsstärkungsgesetz.

 

Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG)

Zum 01.01.2003 in Kraft getreten. Für die Private Krankenversicherung besonders relevant ist die sehr starke Anhebung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (Versicherungspflichtgrenze). Seitdem gibt es zwei Grenzen: für Neu- und Bestandsfälle.

Beitragssätze der GKV

Verhältnis der voraussichtlichen Beitragseinnahmen zu den voraussichtlichen Aufwendungen (Umlageverfahren). Seit dem 01.01.2009 gibt es in der GKV nur noch zwei einheitliche Beitragssätze, die für sämtliche Krankenkassen gelten. Die unterschiedlichen Sätze sind

abgestellt auf den Krankengeldanspruch:

 

 

 

allgemeiner Beitragssatz: 14,6 %

 

 

Bei Arbeitsunfähigkeit besteht Anspruch auf Krankengeld

 

 

ermäßigter Beitragssatz: 14,0 %

 

Kein Anspruch auf Krankengeld

 

 

 

Der Arbeitgeber beteiligt sich an dem allgemeinen Beitragssatz. Für die Berechnung gilt: Allgemeiner Beitragssatz geteilt durch 2.

Beitragszuschuss für privat versicherte Rentner

Der Rentenversicherungsträger zahlt den versicherten Rentnern einen Zuschuss zu Ihrer Privaten Krankenversicherung. Dieser Zuschuss beträgt gegenwärtig 7,3 % des Rentenbetrages und höchstens die Hälfte des wirklichen KV-Beitrages (§ 106 Absatz 3 SGB VI). Der Zuschuss zur Pflegeversicherung ist seit dem 01.04.2004 entfallen.

Belastungsgrenze bei gesetzlichen Zuzahlungen

Versicherte haben in jedem Kalenderjahr Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze (§ 62 SGB V) zu leisten. Hierbei handelt es sich ausschließlich um die gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 61 SGB V. Die Belastungsgrenze gilt nicht für Eigenbeteiligungen beim Zahnersatz, Mehrkosten bei Festbeträgen sowie Eigenbeteiligungen durch die Inanspruchnahme von Wahlleistungen (z. B. Heilpraktiker, im Krankenhaus Wahlarzt bzw. 1- oder 2-Bettzimmer). Diese beträgt 2

% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (ohne Begrenzung auf die BBG); bei chronisch Kranken beträgt sie 1 %. Der Versicherte hat über seine Zuzahlungen selbst Buch zu führen.

Liegt der Versicherte über der Belastungsgrenze, wird er nur für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen von seiner Krankenkasse befreit (Kasse stellt Bescheinigung aus). Dies muss er mithilfe von Zuzahlungsquittungen und Einkommensbescheinigungen nachweisen.

 

Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen zusammengerechnet. Hierbei sind bestimmte Freibeträge zu berücksichtigen: für den Ehepartner 15 % der jährlichen Bezugsgröße (2016: 5.229 Euro), für jedes Kind vermindert sich die Belastungsgrenze um 7.008 Euro. Für Hilfeempfänger und Heimbewohner gelten abweichende Regelungen.

 

 

verheirateter GKV-Versicherter, 2 Kinder
jährliche Bruttoeinnahmen Mitglied

+ jährliche Bruttoeinnahmen Ehegatte

= Gesamt-Bruttoeinnahmen

./. Freibetrag Ehegatte

./. Freibetrag Kinder (2 x 7.008 €)

= anzurechnende Bruttoeinnahmen

 

30.000 €

15.000 €

45.000 €

5.229 €

14.016 €

25.755 €

 

Die Belastungsgrenze in diesem Beispiel beträgt für die gesamte

Familie für ein Kalenderjahr (25.755 € x 2 % =) 515,10 €

 

 

 

Berücksichtigungsfähige Angehörige

Der Beihilfeberechtigte erhält auch für seinen Ehegatten/Lebenspartner und seine Kinder eine Beihilfe zu den entstehenden Krankheitskosten. Voraussetzung ist allerdings, dass die Angehörigen „berücksichtigungsfähig“ sind.

 

Berücksichtigungsfähige Angehörige sind:

 

  • der Ehegatte des Beihilfeberechtigten
  • auch eingetragene Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz
  • die im Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz berücksichtigungsfähigen Kinder des Beihilfeberechtigten

 

  1. a) Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit des Ehegatten/ Lebenspartners:

 

Der Ehegatte ist bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig, solange sein eigenes Einkommen eine bestimmte Grenze nicht überschreitet. Die Grenze ist abhängig von der jeweils geltenden Beihilfevorschrift

 

Beispiel:

Gemäß der Beihilfevorschrift des Bundes ist der Ehegatte berücksichtigungsfähig, wenn im zweiten Kalenderjahr vor Beihilfeantragstellung die Einkommensgrenze von 17.000 Euro nicht überschritten wurde. Soll für den Ehegatten 2016 Beihilfe beantragt werden, so werden die Einkünfte des Jahres 2014 zugrunde gelegt. Maßgebend ist der Gesamtbetrag der Einkünfte gemäß § 2 Abs. 3 EStG. Vereinfacht wird dieser Betrag wie folgt ermittelt:

 

 

Selbstständige: Betriebseinnahmen ./. Betriebsausgaben

 

Arbeitnehmer: Bruttoeinnahmen ./. Werbungskosten

 

 

 

 

  1. b) Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit von Kindern:

 

Kinder gehören im Regelfall zu den berücksichtigungsfähigen Personen, solange dem Beihilfeberechtigten für ein Kind Kindergeld zusteht. Dies kann der Beamte an der Höhe seines Familienzuschlages erkennen. Daher hat das Kindergeldrecht Auswirkungen auf die

Berücksichtigungsfähigkeit und evtl. auch auf den Beihilfebemessungssatz, also auf den benötigten Krankenversicherungsschutz.

 

Ab dem 01.01.2007 besteht ein Kindergeldanspruch unter folgenden:

 

  • generell bis zum 18. Lebensjahr
  • Ein Kind, das das 18. Lebensjahr vollendet hat, wird auch weiter berücksichtigt, wenn es
  • noch nicht das 21. Lebensjahr vollendet hat und arbeitslos ist oder
  • noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet hat und sich in einer 1. Berufsausbildung oder im Erststudium befindet.

 

Bei einer Berufsausbildung oder Arbeitslosigkeit verlängert sich der Zeitraum um die Dauer des Wehr- oder Zivildienstes bzw. Bundesfreiwilligendienstes.

Bezugsgröße

Ausgangswert für die Ermittlung vieler Grenzwerte in der Sozialversicherung ist die Bezugsgröße. Für die Bestimmung der verschiedenen Grenzwerte wird die Bezugsgröße , sowohl im Beitrag- wie auch im Leistungsrecht herangezogen

  • Einkommensgrenze in der Familienversicherung (1/7 der monatlichen Bezugsgröße, 2016 = 415 Euro)
  • Mindestbeitragsbemessungsgrundlage für freiwillig Versicherte

 

18 SGB IV Bezugsgröße

Bezugsgröße im Sinne der Vorschriften für die Sozialversicherung ist, soweit in den besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige nichts Abweichendes bestimmt ist, das Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr, aufgerundet auf den nächsthöheren, durch 420 teilbaren Betrag.

Bürgerentlastungsgesetz

Gesetz zur verbesserten steuerlichen Berücksichtigung von Vorsorgeaufwendungen

Eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 13.02.2008 wurde fristgerecht zum 01.01.2010 umgesetzt und seitdem wurden die Aufwendungen zur Krankenversicherung in deutliche höherer Masse Steuerlich abzugsfähiger als vor 2010.

Wer wurde entlastet?

Berücksichtigt werde alle, die Kranken- und Pflegepflichtbeiträge zahlen.

Steuerlich berücksichtigt werden die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge

? von Steuerpflichtigen selbst
? deren Ehegatten bzw.
? Lebenspartnern im Sinne des § 1 Absatz 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG)
? deren unterhaltsberechtigten Kinder, für die Anspruch auf einen Freibetrag nach § 32 Absatz 6 Einkommensteuergesetz (EStG) oder auf Kindergeld besteht
? sowie von gesetzlich unterhaltsberechtigten Personen, beispielsweise bei Scheidung

Die Beiträge sind sowohl von gesetzlich als auch von Privat versicherten abzugsfähig, wobei für Versicherte der Privaten Krankenversicherung sind die Beitragsanteile, die dem Leistungsniveaus der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen.

Welche Beiträge können im Rahmen der sonstigen Vorsorgeaufwendungen steuerlich geltend gemacht werden?

Die sonstigen Vorsorgeaufwendungen, die unter bestimmter Voraussetzung rechtlich gelten, sind:

? Beiträge zu gesetzlichen oder privaten Kranken- und Pflegeversicherungen,
? Beiträge zu Unfallversicherungen; hierzu gehören nicht die Beiträge zu einer Unfallversicherung mit Beitragsrückgewähr, da diese steuerlich wie eine Kapitallebensversicherung behandelt wird,
? Beiträge zu Lebensversicherungen, die nur für den Todesfall eine Leistung vorsehen (Risikolebensversicherungen).
? Beiträge zu selbstständigen Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsversicherungen,
? Beiträge zu Versicherungen gegen Arbeitslosigkeit (gesetzliche Beiträge an die Bundesagentur für Arbeit und Beiträge zu entsprechenden privaten Versicherungen),
? Beiträge zu Haftpflichtversicherungen,

Weiterhin gehören zu den sonstigen Vorsorgeaufwendungen unter bestimmten Voraussetzungen auch Beiträge zu:

? Rentenversicherungen ohne Kapitalwahlrecht,
? Rentenversicherungen mit Kapitalwahlrecht gegen laufende Beitragsleistung, wenn das Kapitalwahlrecht nicht vor Ablauf von zwölf Jahren seit Vertragsabschluss ausgeübt werden kann,
? Kapitalversicherungen gegen laufende Beitragsleistung mit Sparanteil, wenn der Vertrag
für die Dauer von mindestens zwölf Jahren abgeschlossen wird.

Bundesfreiwilligendienst (BFD)

Der Bundesfreiwilligendienst ersetzt zumindest teilweise seit dem 01.07.2011, den bis zu diesem Zeitpunkt möglichen Zivildienst. Der Dienst mindestens 6 und höchstens 12 Monate (grundsätzlich 12 Monate).Beim BFD besteht Versicherungspflicht in alle zweigen der Sozialversicherung, analog zum Jugendfreiwilligendienst (JFDG). Der BFD ist eigentlich ein unentgeltlicher Dienst, aber erhalten die Teilnehmer dennoch ein Taschengeld und ggf. Versicherung und eine freie Unterkunft.

Bundespflegesatzverordnung

Bundespflegesatzverordnung und jetzt auch das „Krankenhausentgeltgesetz” regeln im Wesentlichen die Krankenhausfinanzierung in Deutschland und enthalten z. B. Regelungen zu den Pflegesätzen sowie zu den Wahlleistungen „Chefarzt“ und „gesonderte Berechnung im Ein- oder Zweibettzimmer“.

Bundeswehr

Soldaten der Bundeswehr haben während des aktiven Dienstes Anspruch auf unentgeltliche truppenärztliche Versorgung. Als Empfänger von Versorgungsbezügen bzw. Übergangsgebührnissen, also nach dem Ausscheiden aus dem aktiven Dienst, haben sie dann einen Beihilfeanspruch in Höhe von 70 %.

Für seine berücksichtigungsfähigen Ehegatten und Kinder hat der Soldat Anspruch auf Beihilfe nach der Bundesbeihilfeverordnung.

Bundesknappschaft (jetzt DRV Knappschaft-Bahn-See)

Die Bundesknappschaft heißt seit dem 01.10.2005 „Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See“. Die Knappschaft-Bahn-See ist ein umfassender Sozialversicherungsträger, zu dessen Verbund die Kranken- und Pflegeversicherung, das medizinische Netz, die Rentenversicherung, die Renten-Zusatzversicherung, die Seemannskasse sowie die Minijob-Zentrale gehören.

Wegfall der Sonderregelung für Bergleute zum 01.04.2007

Die Beschäftigte, die der Bundesknappschaft zuzuordnen waren, konnte auch bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach der Satzung der Bundesknappschaft, in der Knappschaft versicherungspflichtig blieben. Der Wegfall dieser Regelung erfolgte zum 01.04.2007.
Die von dieser Regelung betroffenen und bisher in der Knappschaft pflichtversicherten Arbeitnehmer, sind zukünftig nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfrei.

Hierbei wird vorausgesetzt, dass das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt bei diesem Personenkreis die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt. Diese Personen kommen somit ebenfalls als Zielgruppe für eine Private KrankenversicherungPKV in Frage.

COMPASS Private Pflegeberatung GmbH

Seit 2009 haben Personen, die Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (Pflegebedürftige, Ratsuchende im Vorfeld von Pflegebedürftigkeit, pflegende Angehörige, demenziell Erkrankte und ihre Familien) erhalten, haben einen kostenlosen Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch eine Pflegeberaterin/ einen Pflegeberater.

Für diese Pflegeberatung hat der Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) ein eigenständiges Konzept entwickelt und eine eigene Gesellschaft ins Leben gerufen. Seit dem 1. Januar 2009 hat die COMPASS Private Pflegeberatung GmbH die Pflegeberatung für
die Private Krankenversicherung übernommen.
Das Beratungsangebot der privaten Pflegepflichtversicherung unterscheidet sich in zentralen Punkten von dem Beratungsangebot der sozialen Pflegeversicherung. Während dort die Beratungsleistung in sogenannten Pflegestützpunkten an festen Standorten durchgeführt
werden soll, wird die Private Krankenversicherung für ihre Versicherten eine individuelle und aufsuchende Pflegeberatung anbieten.

Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt

In der Sozialversicherung gehören auch einmalige Einnahmen aus einem Beschäftigungsverhältnis zum beitragspflichtigen Arbeitsentgelt. Dazu zählen unter anderem Tantiemen, Gratifikationen, Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Urlaubsabgeltungen. Die gesetzliche Grundlage findet sich in § 23a SGB IV.

Grundsätzlich ist das einmalige Arbeitsentgelt dem entsprechenden Entgeltabrechnungszeitraum zuzuordnen. Das heißt: Wird beispielsweise im Mai Urlaubsgeld ausgezahlt, ist es auch im Monat Mai zusammen mit dem laufenden Arbeitsentgelt beitragspflichtig. Dabei ist jedoch zu beachten, dass es lediglich bis zur Höhe der anteiligen Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt wird. Nur soweit die anteiligen Beitragsbemessungsgrenzen mit bereits gezahltem und der Beitragsberechnung zugrunde gelegtem Arbeitsentgelt nicht ausgeschöpft sind, ist das einmalig gezahlte Arbeitsentgelt für die Beitragsberechnung heranzuziehen.

 

Beispiel:

 

Arbeitnehmer in Westdeutschland hat monatliches Arbeitsentgelt von 3.800 €; im Mai wird zusätzlich Urlaubsgeld in Höhe von ebenfalls 3.800 € gezahlt

 

 

Kranken- und Pflegeversicherung

 

Renten- und Arbeitslosenversicherung

 

monatliche BBG 20164.237,50 €6.200,00 €
 

anteilige BBG Januar bis Mai

 

21.187,50 €31.000,00 €
 

anteiliges Arbeitsentgelt Januar bis Mai

 

19.000,00 €19.000,00 €
 

Differenz zur anteiligen BBG

 

2.187,50 €12.000,00 €

 

In der Kranken- und Pflegeversicherung sind vom Urlaubsgeld nur 2.187,50 € beitragspflichtig. In der Renten- und Arbeitslosenversicherung ist das volle Urlaubsgeld in Höhe von 3.800 € beitragspflichtig.

 

 

Besonderheit: „März-Klausel“

 

 

Einmaliges Arbeitsentgelt, das in den Monaten Januar bis März gezahlt wird, ist gemäß § 23a Abs. 4 SGB IV dem letzten Entgeltabrechnungszeitraum des Vorjahres zuzuordnen, wenn das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis bereits am 31.12. des Vorjahres bestanden hat, das einmalige Arbeitsentgelt von dem gleichen Arbeitgeber gezahlt wird und zusammen mit dem sonstigen Arbeitsentgelt die anteilige Beitragsbemessungsgrenze der Kranken- und Pflegeversicherung (bei Krankenversicherungspflichtigen) überschreitet; wenn keine Krankenversicherungspflicht besteht (also für PKV-Versicherte), darf die anteilige Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung nicht überschritten werden.

 

Beispiel

 

Arbeitnehmerin hat monatliches Arbeitsentgelt von 4.000 €; im Februar wird ihr zusätzlich eine Tantieme in Höhe von ebenfalls 4.000 € gezahlt

 

 

Kranken- und Pflegeversicherung
monatliche BBG 20164.237,50 €
anteilige BBG Januar bis Februar8.475,00 €
 

anteiliges Arbeitsentgelt Januar bis Februar plus Tantieme

 

12.000,00 €

 

Die anteilige BBG in der Kranken- und Pflegeversicherung wird insgesamt überschritten. Daher ist die Tantieme in Höhe von 4.000 € dem letzten Entgeltabrechnungszeitraum des Vorjahres (Dezember 2015) zuzuordnen.

 

Eintrittsalter

Wichtig für die Beitragsberechnung:

Eintrittsalter ist für Erwachsene die Differenz zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Jahr der Geburt. Diese Berechnung gilt für alle Alter ab 21 Jahre. Für Personen, die in dem Jahr des Versicherungsbeginns 20 Jahre alt werden, gilt bis zum 20. Geburtstag der Jugendlichenbeitrag, ab dem Monatsersten danach der niedrigste Erwachsenenbeitrag (= 20 Jahre).

Für Personen, die in dem Jahr des Versicherungsbeginns 15 Jahre alt werden, gilt bis zum 15. Geburtstag der Kinderbeitrag, ab dem Monatsersten danach der Jugendlichenbeitrag.

Elterngeld

Seit dem 01. Januar 2007 wurde das damalige Erziehungsgeld durch das neue Elterngeld ersetzt (jetzt Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz – BEEG). Diese Änderung hat den Einkommensverlust von Müttern und Vätern ausgeglichen, die lange Zeit vom Beruf eine Auszeit nehmen mussten und sich um ihr Kind zu kümmern.
Es wird von Elterngeld nicht vorausgesetzt, dass eine Elternzeit genommen wird. Diese Änderung steht zum Beispiel auch Hausfrauen und Hausmännern, Auszubildenden und Selbstständigen zu.

Laut dem Gesetz haben Mütter und Väter Anspruch auf Elterngeld, die ihre Kinder nach der Geburt selbst betreuen und erziehen möchten und nicht mehr als 30 Stunden in der Woche Tätig sind, in einem Haushalt mit ihren Kindern gemeinsam leben und in Deutschland eine Wohnsitz oder ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben.

Umfang:

Das Elterngeld beträgt 67 % des Nettoeinkommens. Der Prozentsatz sinkt von 67 auf 65 % ab einem zu berücksichtigenden Einkommen von 1.200 Euro. Dies erfolgt, indem der Prozentsatz von 67 % um 0,1 Prozentpunkte für je 2 Euro abgeschmolzen wird, um die das Einkommen den Betrag von 1.200 Euro überschreitet, maximal auf bis zu 65 %.
Dies wird bereits bei einem Einkommen von 1.240 Euro im Monat erreicht. Der Mindestbetrag liegt bei 300 Euro, bei Geringverdienern unter 1.000 Euro netto pro Monat erhöht sich das Elterngeld auf bis zu 100 % des zuvor bezogenen Einkommens.

Bei einem Elterngeld von höchstens 1800 Euro und zu versteuernden Einkommen über 250.000 Euro bei einem Elternteil, ist der Bezug von Elterngeld ausgeschlossen.
Pauschal und nicht im Inland versteuert Einnahmen, sowie im Lohnsteuerabzugsverfahren nach §§ 38a Abs. 1 Satz 3, 39b EStG als sonstige Bezüge behandelte Einnahmen, werden als Einkommen berücksichtigt.
Die Anrechnungsfreiheit des Elterngeldes bei Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe und Kinderzuschlag wird aufgehoben.

Das Elterngeld steigt bei Mehrlingsgeburten um 300 Euro je weiterem Kind an.
Familien mit mehreren Kindern erhalten einen Geschwisterbonus in Höhe von 10 Prozent des Elterngeldes, mindestens 75 Euro. Voraussetzung: zwei Geschwister, die das 3. Lebensjahr oder drei und mehr Kinder, die das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Das Mutterschaftsgeld einschließlich des Arbeitgeberzuschusses wird auf das Elterngeld voll angerechnet.

Übrigens: Die 210 Euro, die PKV-versicherte Mütter einmalig erhalten, werden nicht angerechnet.
Übt die Mutter während der Elternzeit eine Erwerbstätigkeit unter 30 Stunden/ Woche aus, reduziert sich das Elterngeld. Das Elterngeld wird aus dem Differenzeinkommen berechnet.

Beispiel:

Durchschnittseinkommen vor der Geburt: 2.500 €
Durchschnittseinkommen während Teilzeit: 1.500 €
Differenzeinkommen: 2.500 € ./. 1.500 € = 1.000 €
Elterngeld: 1.000 € x 67 % = 670 €

Dauer (Einführung Elterngeld Plus):

Einige Vorschriften im BEEG (Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz) wurden zum 01.01.2015 nach § 15 BEEG neu geregelt.
Durch Einführung des sogenannten Elterngeld Plus wurden einige Vorschriften und hauptsächlich die Bezugsdauer des Elterngeldes geändert.
Das Elterngeld konnte erstmalig für Geburten ab dem 01.07.2015 beantragt werde,

Bezugsdauer des Elterngeldes als Basiselterngeld:

Mütter oder Väter erhalten für maximal 14 Monate das Basiselterngeld und beide können den Zeitraum frei untereinander aufteilen. Für mindestens zwei und höchstens zwölf Monate kann ein Elternteil diese Zeiten für sich in Anspruch nehmen. Es gibt weitere zwei Monate, wenn sich auch der andere Elternteil an der Betreuung des Kindes beteiligt und die Eltern mindestens zwei Monate kein Erwerbseinkommen haben.

Bezugsdauer des Elterngeldes als Elterngeld Plus:

ElterngeldPlus ist für die Eltern gedacht, dass sich die Elternzeit und Teilzeitarbeit miteinander kombinieren können. Die Eltern können, die in der Elternzeit in Teilzeit arbeiten, nach der Geburt ihres Kindes länger Elterngeld beziehen.
Einfach gesagt, ist Elterngeld Plus die Verdoppelung der Bezugsdauer, während gleichzeitig die Höhe des Elterngeldes halbiert wird. Mütter und Väter können zwischen dem Basiselterngeld und dem Elterngeld Plus wählen, wobei auch die Kombination der beiden Bezüge möglich ist.

Partnerschaftsmonate:

Die beiden Elternteile können vier zusätzliche Elterngeld Plus-Monate beantragen, wenn sie während dieser vier Monate gleichzeitig Teilzeitarbeit von 25 bis 30 Wochenstunden beantragen.
Sie müssen diese 4 Monaten am Stück nehmen und damit kann die Maximale Bezugsdauer auf 28 Monate verlängert werden.

Elternzeit

Die versicherte Mutter, die auch Arbeitnehmerin ist, hat nach ihrer Entbindung Anspruch auf Elternzeit und zusätzlich auf Zahlung von Elterngeld (Begriff, Erziehungsurlaub bis 31.12.2000)
Hierbei handelt es sich nicht um eine Krankenversicherungsleistung, da die finanzierte Leistung der öffentlichen Hand aus Steuermitteln kommt auch der PKV-versicherten Mutter zu.
Bis zur Vollendung des 3. Lebensjahrs eines Kindes, haben die Arbeitnehmer Anspruch auf Elternzeit. Beide Eltern können gemeinsam bis zu 3 Jahren die Elternzeit nehmen.
Außerdem kann ein Jahr der Elternzeit zwischen 3. Und dem 8. Geburtstag des Kindes genommen werden, wenn der Arbeitgeber diese Pause zustimmt. Die vom Gesetzgeber zulässige Teilarbeitszeit während der Elternzeit beträgt 30 Stunden in der Woche.

Arbeitslosengeld schließt Elterngeld nicht aus
Für die Ausführung des Gesetzes sind die bestimmten Stellen von der Landesregierung.
Diese Stellen sind grundsätzlich ebenfalls für das Erziehungsgeld zuständig.

Krankenversicherung während der Elternzeit:

Grundsätzlich müssen freiwillige Mitglieder, die in der GKV versichert sind Ihre Beiträge weiterhin zahlen, möglicherweise den Mindestbeitrag. Für die Mutter, die vor dem Geburt ihres Kindes durch den Ehepartner in der GKV familienversichert waren und keine Beiträge gezahlt hatten, wird sich nichts ändern.
Für die Familienversicherung zulässiges Gesamteinkommen wird hier das Elterngeld nicht mit eingerechnet. Der Ehepartner, der Arbeitnehmer und freiwilliges Mitglied der GKV war, ist auch Familienversichert und kann sich in Elternzeit befinden, wenn die sonstigen Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllt sind.

Privat Krankenversicherte bleiben für die Dauer der Mutterschutzfristen sowie der Elternzeit weiterhin privat krankenversichert. Sie werden grundsätzlich versicherungspflichtig in der GKV, wenn sie während der Elternzeit eine Teilzeitbeschäftigung aufnehmen. Sie können sich hiervon für die Dauer der Elternzeit befreien lassen. Für Ehegatten ist die beitragsfreie Familienversicherung nicht möglich. Für die Angestellten, die privat versichert sind, gilt folgende Regelung: sie müssen ihre Versicherungsprämien weiter selbst tragen, auch für den Anteil, den sie bisher von dem Arbeitgeber übernommen wurde.

Für die Dauer der Mutterschutzfristen sowie Elternzeit bleiben die Privat Krankenversicherte weiterhin in der privaten Krankenversicherung. In der Elternzeit, wenn sie eine Teilzeitbeschäftigung aufnehmen, werden Sie grundsätzlich in der GKV versicherungspflichtig. Sie können sich aber während der Elternzeit von der GKV befreien lassen. Eine beitragsfreie Familienversicherung beim Ehegatten ist nicht möglich. Die Angestellten, die bisher vom Arbeitgeber einen Anteil ihrer privaten Krankenversicherung übernommen bekommen, müssen ihre Versicherungsprämien weiter selbst tragen.


Krankenversicherung nach der Elternzeit:

Wenn die Mutter, die in der Privaten Krankenversicherung versichert ist nach ihrer Elternzeit eine Beschäftigung aufnimmt und ihr Arbeitsentgelt oberhalb der Jahresentgeltgrenze (JAEG) liegt, ist sie versicherungsfrei und bleibt auch weiterhin versicherungsfrei. Diese Situation ist aber in der Praxis sehr selten. Die Mütter nehmen normalerweise eine Beschäftigung mit weniger Stunden auf. Hierdurch werden sie dann grundsätzlich in der GKV versicherungspflichtig und die Mutter
Kann unter folgenden Voraussetzungen innerhalb von drei Monaten vor ihrem Versicherungspflicht befreien lassen.

• wenn die Arbeitszeit nach der Elternzeit auf die Hälfte einer vergleichbaren Vollbeschäftigung begrenzt ist
• das Gehalt liegt bei einer Vollbeschäftigung oberhalb der JAEG
• In den letzten 5 Jahren war die Mutter wegen Überschreitens der JAEG, inkl. der
Elternzeit Versicherungsfrei

Beispiel:

Mutter, seit 01.01.2008 wegen Überschreitens der JAEG PKV-versichert

• Vom 01. Juli 2013 bis 30. Juni 2016 ist in Elternzeit
• Nach dieser Zeit eine Beschäftigung mit 19 Stundenwoche und 29.000 Euro Jahresgehalt (Bei einer Vollbeschäftigung = 38 Stunden)

Das Ergebnis: Die Mutter würde bei einer Vollbeschäftigung über die JAEG verdienen und eine Befreiungsmöglichkeit bis Ende September 2016 haben!

Familienpflegezeitgesetz

Das Gesetzt ist zum 01.01.2012 in Kraft getreten und wurde zum 01.01.2015 umfangreich geändert.
Hierbei können die Arbeitnehmer, die Ihre nahe Angehörige pflegen wollen für maximal 24 Monate ihre Arbeitszeit auf bis zu 15 Stunden reduzieren.
Hierauf besteht laut dem Gesetzt in Unternehmen mit mehr als 25 Beschäftigten ein Rechtsanspruch.

Neue Regelung:
Beschäftigte, die die Familienpflegezeit in Anspruch nehmen, haben in dieser Zeit einen Rechtsanspruch auf ein zinsloses Darlehen. Das Darlehen wird durch den Beschäftigten direkt beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) beantragt. Nach Ende der Familienpflegezeit muss das Darlehen in Raten wieder an BAFzA zurückgezahlt werden. Weitere Detaillierte Informationen finden Sie unter:

http://www.bmfsfj.de/BMFSFJ/aeltere-menschen,did=212400.html

Familienversciherung

Arbeitnehmer und Selbstständige mit Ehepartner und Kind(ern), die höheres Einkommen haben, sollten vor einem Wechsel zu einem Krankenversicherungsschutz der Familie gründlich alles überprüfen.

Die Ehepartner haben bislang in sehr vielen Fällen eine eigene Krankenversicherung und zumindest in der gesetzlichen Krankenversicherung.
Erfolgt bei einem Ehepartner ein Wechsel der Krankenversicherung, verbleibt für den anderen die eigene Mitgliedschaft bei der GKV.
Hier ist nun die Frage nach der beitragsfreien Familienversicherung von Ehepartnern und/oder Kinder bedeutsam.

Die Familienversicherung ist möglich für folgende Familienmitglieder:

• Ehegatten
• Lebenspartner
• Kinde und Kinder von famillienversicherten

Festbeträge

Festbeträge können für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel bestimmt werden. Hierzu werden Mittel, die eine gleiche Wirkung haben oder denselben Zweck erfüllen, in sinnvolle Gruppen gefasst. Für jede Gruppe wird ein bestimmter Betrag (Obergrenze) festgelegt, den die Krankenkasse – abzüglich der Zuzahlung – bezahlt (= Festbetrag). Ein oder mehrere Mittel der jeweiligen Gruppe sind für diesen Preis (Festbetrag) erhältlich. Entscheidet sich der Versicherte – nach fachkundiger Beratung – für ein teureres Mittel, muss er die über den Festbetrag hinausgehenden Kosten selbst tragen. Die gesetzliche Grundlage findet sich in den §§ 35, 36 SGB V.

Freie Heilfürsorge

Die Beamten bekommen eine besondere Form der Fürsorgepflicht von Dienstherren.
Diese Heilfürsorge erhalten die Beamten, die während der Ausübung ihres Dienstes besonderen Gefahren ausgesetzt sind:

• Polizeibeamte
• Soldaten
• zum Teil Feuerwehrleute

Für den Beamten werden in der Regel 100% der erstattungsfähigen Krankheitskosten übernommen. Alle entstehenden Krankheitskosten werden aber nicht von der Heilfürsorge gedeckt. Es gibt Lücken im ambulanten Bereich für:

• Zahnersatz
• Sehhilfen
• Heilpraktiker

und außerhalb der Bundeswehr / Bundespolizei:

• Keine komplette Übernahme des Zweibettzimmers
• Privatärztliche Behandlung

Nach Ende der Ausbildung oder Ausscheiden aus dem aktiven Dienst, wird je nach geltender Heilvorsorgevorschrift, der Anspruch auf freie Heilfürsorge erlöschen.
Diese Beamten haben ab diesem Zeitpunkt Anspruch auf Beihilfe.
Die Polizeibeamten haben nach 01.01.1999 in Saarland und Rheinland-Pfalz auch in der Ausbildung einen Beihilfeanspruch und keine freie Heilfürsorge.

Restkostenabsicherung über aktive Beihilfetarife:
Für berücksichtigungsfähige Ehegatten und Kinder besteht entsprechend der jeweiligen Beihilfevorschrift Anspruch auf Beihilfe.
Es besteht keine Versicherungspflicht in der Privaten KrankenversicherungPKV, während die Heilfürsorge in Anspruch genommen wird. Sobald die Heilfürsorge endet, besteht die Verpflichtung eine beihilfekonforme private Krankenversicherung abzuschließen.
Weiterhin ist in jedem Fall zu empfehlen, um eine Versicherung im Beihilfe-Basistarif zu verhindern, rechtzeitig eine Anwartschaftsversicherung abzuschließen.

Firmenwagen

Ein Dienst-/Firmenwagen als Überlassung zur privaten Nutzung ist geldwerter Vorteil und stellt mithin steuer- und sozialversicherungspflichtiges Entgelt dar [§ 8 Abs. EStG, R 8.1 Abs. 9 LStR].

Es gibt zwei Methoden, diesen geldwerten Vorteil zu ermitteln:

 

  1. Anwendung der 1%-Regelung

Hier sind keine Nachweise erforderlich. Das Entgelt wird pauschal für jeden Monat mit 1 % des Bruttolistenpreises (zzgl. etwaiger Sonderausstattungen) im Zeitpunkt der Erstzulassung ermittelt. Für Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte sieht § 8 Abs. 2 EStG eine am Bruttolistenpreis orientierte pauschale Ermittlung vor. Der geldwerte Vorteil wird für jeden Monat und Entfernungskilometer (einfache Entfernung) mit 0,03 % des inländischen Listenpreises angesetzt. Diese beiden geldwerten Vorteile sind dann zu addieren.

 

  1. Führung eines Fahrtenbuches

Hierbei werden sämtliche Kosten für den Firmenwagen aufgeführt und auch jede Fahrt dokumentiert. Das sozialversicherungspflichtige Entgelt ermittelt sich dann wie folgt:

 

 

Gesamtkosten x gefahrene Privat-km
gefahrene Gesamt-km

 

 

 

 

Der geldwerte Vorteil für einen Firmenwagen wird ebenfalls bei der Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts berücksichtigt, um zu prüfen, ob jemand als Arbeitnehmer nach § 6 SGB V versicherungsfrei wird.

Freiwillige Versicherung

Eigentlich: „freiwillige Weiterversicherung“. Um sich freiwillig weiterversichern zu können, sind grundsätzlich bestimmte Vorversicherungszeiten (siehe § 9 Absatz 1 Nr. 1 SGB V) zu erfüllen. Seit dem 01.08.2013 führt eine gesetzliche Neuregelung dazu, dass auch ohne Erfüllung von Vorversicherungszeiten und ohne ausdrückliche Willenserklärung eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV begründet wird. Die gesetzliche Grundlage findet sich in § 188 Abs. 4 SGB V.

Darin heißt es: Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung unmittelbar als freiwillige Mitgliedschaft fort. Die so begründete freiwillige Mitgliedschaft wird als „obligatorische Anschlussversicherung“ bezeichnet.

Hierüber muss die Krankenkasse informieren. Nach dieser Information hat das Mitglied 2 Wochen Zeit, den Austritt zu erklären. Der Austritt wird nur wirksam, wenn ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. Dieser Nachweis kann auch nach den 2 Wochen erfolgen. Wird dagegen der Austritt nicht innerhalb der 2 Wochen erklärt, wird automatisch die freiwillige Mitgliedschaft begründet. Diese kann dann jederzeit zum Ende des übernächsten Kalendermonats gekündigt werden.

Freiwillige Versicherung – Beitragsbemessung

Die Grundsätze zur Beitragsbemessung von freiwillig Versicherten (§ 240 SGB V) legt jetzt einheitlich für alle Krankenkassen der Spitzenverband Bund fest. Bei der Beitragsbemessung freiwillig Versicherter ist grundsätzlich die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit heranzuziehen.

Beitrag freiwillig Versicherter, falls Ehepartner PKV-versichert

Die beitragspflichtigen Einnahmen setzen sich aus den eigenen Einnahmen und den Einnahmen des PKV-versicherten Ehepartners zusammen. Für jedes unterhaltsberechtige Kind, für das gemäß § 10

Abs. 3 SGB V (siehe Seite 134) eine Familienversicherung in der GKV nicht möglich ist, gilt folgendes:

Von den Einnahmen des PKV-versicherten Ehepartners ist ein Betrag von 1/3 der monatlichen Bezugsgröße (2016: 968,33 Euro) abzuziehen. Für jedes Kind, das gemäß § 10 SGB V familienversichert ist, 1/5 der monatlichen Bezugsgröße (2016: 581 Euro). Die Obergrenze für die Beitragsbemessung sind 50% der jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze.

 

Beispiel 1 – Kind ist in der PKV versichert:

 

  • PKV-versicherter Mann: 5.300 € monatliche Einnahmen
  • Ehefrau nicht versichert: 420 € monatliche Einnahmen (Minijob)
  • PKV-versichertes Kind: keine Einnahmen

 

Von den Einnahmen des Mannes werden noch 968,33 € für das Kind abgezogen. Die verbleibenden 4.331,67 € liegen über der Beitragsbemessungsgrenze (BBG). Deshalb werden für die Ehefrau maximal (4.237,50 € : 2 =) 2.118,75 € zugrunde gelegt.

 

GKV-Beitrag Ehefrau: 2.118,75 € x 14,0 % = 296,63 € zuzüglich kassenindividueller Zusatzbeitrag

 

Beispiel 2 – Kind ist in der GKV familienversichert:

 

  • PKV versicherter Ehemann (Beamter): 3.600 € monatliche Einnahmen
  • GKV (freiwillig) versicherte Ehefrau: 0 € mtl. Einnahmen
  • GKV versichertes Kind: 0 € mtl. Einnahmen

 

Von den Einnahmen des Mannes werden noch 581 € für das Kind abgezogen. Die verbleibenden 3.019 € liegen unter der Beitragsbemessungsgrenze. Deshalb werden für die Frau (3.019 € : 2 =) 1.509,50 € zugrunde gelegt.

 

GKV Beitrag für die Ehefrau: 1.509,50 € x 14,0 % = 211,33 € zuzüglich kassenindividueller Zusatzbeitrag

 

Gebührenordnung für Ärzte/ Zahnärzte (GOÄ/ GOZ)

Die GOÄ/ GOZ sind Grundlage für die Vergütung privatärztlicher Leistungen. Das Spektrum der ärztlichen/ zahnärztlichen Leistungen wird in Einzelpositionen aufgegliedert, die nach den Vorschriften der Gebührenordnungen in Rechnung gestellt werden können.

Jede einzelne Leistung erhält dabei eine eigene Gebührenordnungsziffer.

Die Bemessung der Gebühren beruht auf einem System von Punktzahlen für die einzelnen in den Gebührenverzeichnissen aufgeführten Leistungen und einem für sämtliche Leistungen einheitlichen

Punktwert.

Der Punktwert beträgt aktuell in der GOÄ 5,82873 Cent, in der GOZ 5,62421 Cent. Die Multiplikation des Punktwertes mit der Punktzahl der einzelnen Leistungen ergibt den einfachen Gebührensatz. Für die Bemessung der einzelnen Gebühr sieht die Gebührenordnung einen Gebührenrahmen vor.

Der Rahmen der Gebührenordnungen liegt bei folgenden Sätzen:

 

  1. a) ohne Begründung des Arztes

 

  • für persönliche Leistungen bis 2,3-fach
  • für technische Leistungen der GOÄ Abschnitte A, E und O bis 1,8-fach
  • für technische Leistungen der GOÄ-Nr. 437 sowie des Abschnittes M 1,15-fach

 

Diese Sätze werden als Regelhöchstsätze (= Schwellenwerte) bezeichnet.

 

  1. b) mit Begründung des Arztes

 

  • für persönliche Leistungen bis 3,5-fach
  • für technische Leistungen der GOÄ Abschnitte A, E und 0 bis 2,5-fach
  • für technische Leistungen der GOÄ-Nr. 437 sowie des Abschnittes M 1,3-fach

 

Diese Sätze werden als Höchstsätze bezeichnet.

In der Regel darf eine Gebühr für persönliche Leistungen nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen sein.

Ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (= Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen (schriftliche Begründung des Arztes auf der Rechnung).

Will der Arzt ein über den Rahmen der Gebührenordnung, also über den Höchstsatz hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren, ist hierüber vorher eine schriftliche Vereinbarung zu treffen.

An die Rechtmäßigkeit einer solchen Honorarvereinbarung sind strenge Bedingungen geknüpft.

Wir empfehlen in den Fällen, in denen eine Honorarvereinbarung getroffen werden soll, die vorherige Abstimmung mit unserer Leistungsabteilung. Dabei kann rechtzeitig die rechtliche Zulässigkeit der Überschreitung der Höchstsätze und die Höhe der Erstattung geklärt werden.

 

 

Hinweis für die neuen Bundesländer (inkl. Ost-Berlin): Der Arztabschlag in Höhe von 10 % ist seit dem 01.01.2007 weggefallen. Damit ist das Vergütungsniveau für Ärzte und Zahnärzte in Ost- und Westdeutschland einheitlich.

 

Hinweis:

Die GOÄ in der bisherigen Ausprägung ist mittlerweile über 30 Jahre alt, eine Neubewertung längst überfällig. Bundesärztekammer und PKV-Verband arbeiten zur Zeit gemeinsam an einer Novellierung der GOÄ. Geplant ist, dass die GOÄ-Reform zum Herbst 2016 in Kraft tritt.

Geringfügige (entlohnte) Beschäftigung

Eine geringfügig entlohnte Beschäftigung liegt nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV vor, wenn das Arbeitsentgelt (§ 14 SGB IV) regelmäßig im Monat 450 Euro nicht überschreitet. Die wöchentliche Arbeitszeit und die Anzahl der monatlichen Arbeitseinsätze sind dabei unerheblich. Eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ist versicherungsfrei in der Arbeitslosen- und Krankenversicherung und nicht versicherungspflichtig in der Pflegeversicherung.

 

Bei der Prüfung der Frage, ob das Arbeitsentgelt 450 Euro übersteigt, ist vom regelmäßigen Arbeitsentgelt auszugehen. Das regelmäßige Arbeitsentgelt ermittelt sich abhängig von der Anzahl der Monate, für die eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt besteht, wobei maximal ein Jahreszeitraum (12 Monate) zugrunde zu legen ist. Dabei darf das regelmäßige monatliche Arbeitsentgelt im Durchschnitt einer Jahresbetrachtung 450 Euro nicht übersteigen (maximal 5.400 Euro pro Jahr bei durchgehender mindestens 12 Monate dauernder Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt in jedem Monat).

 

Wichtig: Eine einzige geringfügige Beschäftigung wird nicht mit einer versicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung zusammengerechnet. Lediglich die geringfügigen Beschäftigungen selbst werden addiert.

 

Geförderte ergänzende Pflegeversicherung (PflegeBAHR)

Zum 01.01.2013 ist das Pflege-Neuausrichtungsgesetz Kraft getreten. Mit diesem Gesetz wurden unter anderem Leistungsverbesserung verabschiedet, wie beispielsweise höhere Leistungen für Demenzkranke und Verbesserungen für pflegende Angehörige . Gleichzeitig ist die staatlich geförderte Pflege-Zusatzversicherung beschlossen worden. Sie wird mittlerweile unter dem Begriff „PflegeBAHR“ flächendeckend in der Assekuranz vermarktet.

PflegeBAHR ist keine Pflichtversicherung, sondern kann von jedem Bürger ab Vollendung des 18. Lebensjahres freiwillig abgeschlossen werden.

 

Fördervoraussetzungen und Förderhöhe

  • 5 Euro monatliche staatliche Förderung (60 Euro im Jahr)
  • 600 Euro monatliche Mindestleistung in Pflegestufe III und
  • 15 Euro monatlicher Mindestbeitrag

 

Der Krankenversicherer zieht die Förderung direkt vom Beitrag ab. Dadurch ergibt sich ein niedrigerer effektiver Zahlbeitrag (mindestens 10 Euro). Der Versicherer stundet die Förderung und beantragt sie für den Kunden bis spätestens zum 31. März des Folgejahres.

 

  • keine Gesundheitsprüfung (Kontrahierungszwang)
  • kein Leistungsbezug aus SPV oder PPV
  • Wartezeit beträgt 5 Jahre
Mindestlohn und geringfügige Beschäftigung

Zum 01.01.2015 ist das Mindestlohngesetz in Kraft getreten. Danach haben Arbeitnehmer Anspruch auf ein Mindestarbeitsentgelt von 8,50 Euro brutto je Zeitstunde. Um die 450-Euro-Grenze einzuhalten, dürfen bei einem Mindestlohn von 8,50 Euro je Stunde maximal 52 Arbeitsstunden im Monat geleistet werden. Ist ein fester monatlicher Betrag als Entgelt vereinbart, ist darauf zu achten, dass der monatliche Mindestlohn nicht unterschritten wird. Ist laut Arbeitsvertrag die Arbeitsleistung entsprechend dem Arbeitsanfall zu erbringen, liegt „Arbeit auf Abruf“ vor. In diesen Fällen wird eine wöchentliche Arbeitszeit von 10 Stunden, im Monat also 40 Stunden unterstellt.

 

Beispiel

Es wurde eine Festvergütung von 300 Euro vereinbart. Bei unterstellten 40 Stunden im Monat würde sich ein Stundenlohn von 7,50 Euro ergeben. Danach wäre die Arbeitszeit auf 35 Stunden vertraglich zu reduzieren (300 € : 8,50 €) . Beträgt die tatsächliche Arbeitszeit mehr als 35 Stunden, ist die Vergütung zu erhöhen. Dabei ist generell zu beachten, dass die 450-Euro-Grenze nicht überschritten wird.

 

Eine geringfügige Beschäftigung ohne versicherungspflichtige Hauptbeschäftigung:

(Nur) der Arbeitgeber hat vom Einkommen aus der geringfügigen Beschäftigung (also höchstens von 450 Euro) Pauschalabgaben von 30 % zu zahlen: 13 % zur gesetzlichen Krankenversicherung, 15 % zur gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) und 2 % Pauschalsteuer.

Durch diese Beitragspflicht wird keine eigenständige versicherungspflichtige Mitgliedschaft in der GKV begründet. Die geringfügige Beschäftigung bleibt versicherungsfrei. An die GKV entstehen keine weiteren Ansprüche (z. B. auf Krankengeld). Mehrere geringfügige Beschäftigungen werden weiterhin zusammen gerechnet. Darüber hinaus müssen noch Beiträge an die Berufsgenossenschaft und Umlagebeiträge zur Lohnfortzahlung und für den Mutterschutz gezahlt werden.

 

Besonderheiten in der GRV:

Das „Regel-Ausnahme-Verhältnis“ wurde ebenfalls zum 01.01.2013 geändert. Geringfügig Beschäftigte sind in der GRV grundsätzlich versicherungspflichtig. Dabei tragen die Versicherten den Differenzbetrag (3,7 % vom Entgelt) zum Pauschalbeitrag des Arbeitgebers und können u. a. Ansprüche auf Erwerbsminderungsrente erwerben und die Vorteile der Riester-Förderung in Anspruch nehmen. Zudem können Lücken in der Versicherungsbiographie vermieden werden.

Die geringfügig Beschäftigten können sich jedoch von dieser Versicherungspflicht in der GRV befreien lassen. Dann tritt Versicherungsfreiheit ein und es bleibt beim Pauschalbeitrag des Arbeitgebers in Höhe von 15 %.

 

Hinweis für privat Krankenversicherte:

Der pauschale Arbeitgeberbeitrag von 13 % an die GKV ist nur für gesetzlich Krankenversicherte (entweder selbst versichert oder familienversichert) zu entrichten.

Der Arbeitgeber spart somit bei privat Krankenversicherten diesen 13 %igen Pauschalbeitrag – sicherlich ein Argument für die private Krankenversicherung.

Eine geringfügige Beschäftigung mit versicherungspflichtiger Hauptbeschäftigung

Eine geringfügige Beschäftigung wird mit der versicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung nicht zusammengerechnet.

Der Arbeitgeber kann dadurch in der geringfügigen Beschäftigung die pauschalen Arbeitgeberbeiträge weiter entrichten. Es besteht somit nur für die Hauptbeschäftigung „normale“ Sozialversicherungspflicht mit den „normalen“ Beitragssätzen. Arbeitgeber und Arbeitnehmer tragen für die Hauptbeschäftigung die Beiträge je zur Hälfte.

 

BSG-Urteil vom 27.06.2012 (B 12 KR 28/10 R)

Beim selben Arbeitgeber ist neben einer versicherungspflichtigen Hauptbeschäftigung keine weitere geringfügige Beschäftigung möglich. Das Bundessozialgericht hat in diesem Urteil entschieden, dass eine weitere Beschäftigung beim selben Arbeitgeber mit einem Entgelt bis 450 Euro der Hauptbeschäftigung hinzuzurechnen und damit voll sozialversicherungspflichtig ist.

Für die Prüfung der Versicherungsfreiheit gemäß § 6 Absatz 1 Nr. 1 bzw. Absatz 4 SGB V (= höherverdienende Arbeitnehmer) würde eine solche Zweitbeschäftigung beim selben Arbeitgeber berücksichtigt.

 

Wichtig für die KV

Da die Einkommen aus den Beschäftigungen nicht zusammengerechnet werden, kann die Aufnahme einer geringfügigen Beschäftigung im jeweiligen Einzelfall nicht mehr zum Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze führen. Dies gilt nur für die erste geringfügige Beschäftigung. Die zweite und jede weitere wird jedoch mit der Hauptbeschäftigung addiert, sodass es in diesen Fällen zum Überschreiten der JAEG kommen kann.

 

Meldepflicht

Jede geringfügige Beschäftigung muss der Einzugsstelle gemeldet werden. Einzugsstelle bei geringfügigen Beschäftigungen ist die Knappschaft Bahn See als Träger der Rentenversicherung; An die Einzugsstelle ist der Pauschalbeitrag zur gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung und die Pauschalsteuer abzuführen; für privat Krankenversicherte nur der Beitrag zur gesetzlichen Rentenversicherung und die Pauschalsteuer.

 

Die Melde- und Beitragspflichten für die geringfügige Beschäftigung gelten auch für Privathaushalte. Damit müssen auch Privathaushalte – wie alle anderen Arbeitgeber – eine Betriebsnummer beim Arbeitsamt beantragen.

Der Arbeitgeber ist verpflichtet, den geringfügig Beschäftigten darüber zu informieren, dass dieser den Rentenversicherungsbeitrag aus eigener Tasche aufstocken und dafür die vollen Leistungen erhalten kann.

 

Steuerrecht

Die Steuerfreiheit für Einkommen aus der geringfügigen Beschäfti-gung fällt weg. Dafür hat der Arbeitgeber eine Pauschalsteuer von 2 % auf das Arbeitsentgelt zu entrichten. Sollten die Voraussetzungen nicht gegeben sein, kann – wie bisher – pauschal oder individuell nach Lohnsteuertabelle versteuert werden.

Nichtversicherter in der Krankenversicherung

Durch das GKV-WSG soll in Deutschland niemand mehr ohne Krankenversicherungsschutz sein. Nichtversicherte sind dabei entweder der GKV oder der privaten Krankenversicherung.

Die gesetzlichen Grundlagen sind § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (sog. Auffangversicherungspflicht in der GKV) und § 193 Abs. 3 VVG (PKV).

 

Geringfügige (kurzfristige) Beschäftigung

Eine geringfügig zeitlich befristete (kurzfristige) Beschäftigung liegt nach § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB IV vor, wenn die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens zwei Monate oder 50 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist, es sei denn, dass die Beschäftigung berufsmäßig ausgeübt wird und ihr Entgelt 450 Euro im Monat übersteigt. Die beiden geringfügigen Beschäftigungsarten unterscheiden sich grundsätzlich dadurch, dass eine geringfügig entlohnte Beschäftigung regelmäßig und eine kurzfristige Beschäftigung nicht regelmäßig, sondern nur gelegentlich ausgeübt wird.

Durch eine Gesetzesänderung gelten zeitlich befristet neue Grenzen. Vom 01.01.2015 bis 31.12.2018 liegt eine kurzfristige Beschäftigung dann vor, wenn die Beschäftigung von vornherein auf nicht mehr als dreiMonate oder 70 Arbeitstage (auch kalenderjahrüberschreitend) befristet ist. Ab dem 01.01.2019 gelten dann wieder die „alten“ Grenzen von 2 Monaten bzw. 50 Arbeitstagen.

Geringfügige Beschäftigung im Privathaushalt

Bei haushaltsnahen Beschäftigungen gelten seit dem 01.04.2003 grundsätzlich die gleichen Regelungen wie bei den geringfügigen Beschäftigungen.

Abweichend davon zahlt der Arbeitgeber bei haushaltsnahen Beschäftigungen pauschal 12% Abgaben; die Sätze betragen:

 

  • 5 % auf RV-Beiträge
  • 5 % auf KV-Beiträge und
  • 2 % auf Steuern

 

Haushaltsscheckverfahren

Das „Haushaltsscheckverfahren“ ist ein vereinfachtes Melde- und Beitragsverfahren zwischen Arbeitgeber und Minijob-Zentrale. Die Anmeldung eines Minijobs im Privathaushalt erfolgt über das Haushaltsscheckverfahren. Der Haushaltsscheck ist ein Vordruck zur An- und Abmeldung des Arbeitnehmers für die Sozialversicherung. Er ist Grundlage für die Berechnung der Sozialversicherungsbeiträge und die Abbuchung der fälligen Zahlungen. Arbeitgeber müssen sich nur um die An- und Abmeldung kümmern. Die wesentliche Erleichterung des Haushaltsscheckverfahrens wird bei der Berechnung und Abführung der Beiträge spürbar. Abweichend von der sonstigen Verpflichtung eines Arbeitgebers hat der Privathaushalt keinen gesonderten Beitragsnachweis einzureichen.

 

Internet: www.haushaltsscheck.de

 

Steuerermäßigung

Darüber hinaus stehen dem Arbeitgeber Steuerermäßigungen (§ 35a

Einkommensteuergesetz) zu, wenn er Arbeitnehmer mit einer haushaltsnahen Tätigkeit beschäftigt oder diese Dienstleistungen in Anspruch nimmt.

Die Steuerermäßigung (Verminderung der tariflichen Einkommensteuer) beträgt 20 % der Aufwendungen :

 

  • bei haushaltsnahen Beschäftigungen, Dienst- sowie Pflege- und Betreuungsleistungen (höchstens 4.000 Euro im Jahr)
  • haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse bei geringfügigen Beschäftigungen – sog. Minijobs (max. 510 Euro im Jahr)

 

Für die Steuerermäßigung darf der Arbeitnehmer außerdem neben seiner hauptberuflichen Tätigkeit nur einen Minijob ausüben.

 

  • für Handwerkerleistungen ohne Materialkosten im Rahmen von Renovierungs-, Erhaltungs- und Modernisierungsmaßnahmen (max. 1.200 Euro im Jahr)

 

Gesamteinkommen

Das Gesamteinkommen ist unter anderem wichtig, um die Versicherungsfähigkeit zur Familienversicherung zu prüfen. Unter Gesamteinkommen ist gemäß § 16 SGB IV die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts zu verstehen. Es umfasst unter anderem:

 

  • Lohn/ Gehalt eines Arbeitnehmers abzgl. Werbungskosten
  • Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
  • Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
  • Einkünfte aus Kapitalvermögen abzgl. Sparerfreibetrag
  • Rente der gesetzlichen Rentenversicherung

 

Nicht dazu zählen z. B. steuerfreie Einnahmen, wie Kindergeld, Kranken- und Mutterschaftsgeld der gesetzlichen Krankenversicherung.

Sonderausgaben, wie z.B. Vorsorgeaufwendungen sowie Freibeträge wie Altersentlastungsbetrag, Altersfreibetrag, Haushaltsfreibetrag etc. oder außergewöhnliche Belastungen dürfen bei der Ermittlung des Gesamteinkommens nicht abgezogen werden.

Allerdings können positive und negative Einkünfte verschiedener Einkunftsarten gegeneinander aufgerechnet (sprich saldiert) werden.

Gesundheitsfonds

Zum 01.01.2009 wurde die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem Gesundheitsfonds neu gestaltet. Alle Beitragszahler – Versicherte und Arbeitgeber – leisten Ihre Abgaben an den Fonds. Zudem zahlt der Bund einen Zuschuss zur pauschalen Abgeltung der Aufwendungen für versicherungsfremde Leistungen in den Gesundheitsfonds ein.

Aus dem Fonds erhält jede Krankenkasse dann pro Versichertem eine pauschale Zuweisung sowie ergänzende Zu- und Abschläge je nach Alter, Geschlecht und Krankheit ihrer Versicherten. Der bestehende Risikostrukturausgleich wurde hierzu ebenfalls zum 01.01.2009 weiterentwickelt, sodass nun auch schwerwiegende und kostenintensive chronische Krankheiten berücksichtigt werden.

 

Zusatzbeitrag (Neuregelung ab 01.01.2015)

Kommt eine Kasse mit den Zuweisungen nicht aus, muss sie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag verlangen. Den kann jede Krankenkasse je nach Finanzlage individuell festlegen. Der Zusatzbeitrag ist einkommensabhängig und ist vom Versicherten alleine zu tragen. Die Krankenkassen haben den Zusatzbeitrag als Prozentsatz der beitragspflichtigen Einnahmen jedes Mitglieds zu erheben (kassenindividueller Zusatzbeitragssatz gemäß § 242 SGB V).

 

Sonderkündigungsrecht bei Erhebung Zusatzbeitrag

Bei der erstmaligen Erhebung oder einer Erhöhung des Zusatzbeitragssatzes haben GKV-Mitglieder ein Sonderkündigungsrecht. Die Krankenkasse hat spätestens 1 Monat vor dem Zeitpunkt der Erhöhung die Mitglieder zu informieren. In dieser Info muss sie außerdem auf das Sonderkündigungsrecht hinweisen. Dabei muss die Sonderkündigung bis zum Ablauf des Monats erfolgen, für den die Kasse einen Zusatzbeitrag erstmals erhebt oder ihn erhöht. Wirksam wird die Kündigung zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats. Bis zum Wechsel muss der Zusatzbeitrag vom Mitglied jedoch gezahlt werden. Überschreitet der neu erhobene Zusatzbeitrag oder der erhöhte Zusatzbeitragssatz den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz, so sind die Mitglieder auf die Möglichkeit hinzuweisen, in eine günstigere Krankenkasse zu wechseln.

GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG)

Durch das GKV-FinG wurde die so genannte 3-Jahresfrist für höherverdienende Arbeitnehmer abgeschafft und der Rechtsstand vor Inkrafttreten des GKV-WSG wieder hergestellt.

Seit dem 31.12.2010 können somit betroffene Arbeitnehmer bereits nach einem Jahr in die private Krankenversicherung wechseln; Berufseinsteiger mit entsprechendem Einkommen sogar sofort. Weitere Änderungen waren unter anderem: Erhöhung des allgemeinen Beitragssatzes auf 15,5 %, Reduzierung der Bindungsfrist bei bestimmten Wahltarifen, Einfrieren des KV-Arbeitgeberzuschusses auf 7,3 % mögliche Erhebung von unbegrenzten einkommensunabhängigen Zusatzbeiträgen sowie diverse Einsparungen im Bereich der Verwaltung, Krankenhausleistungen, Hausarzt- und Zahnarztverträgen.

GKV-Modernisierungsgesetz (GMG)

Am 01.01.2004 ist das GMG mit wesentlichen Einschnitten für GKV-Versicherte in Kraft getreten. Unter anderem: Zahlung einer Praxisgebühr von 10 Euro (zum 01.01.2013 weggefallen), Anhebung der Zuzahlungen bei Arzneien, Heil- und Hilfsmitteln und im Krankenhaus, Wegfall des Sterbegeldes, Wegfall von Brillen und Kontaktlinsen für Erwachsene, Wegfall Erstattung nicht verschreibungspflichtiger Medikamente, höhere Beiträge für pflichtversicherte Rentner und Wegfall der paritätischen Beitragszahlung seit 1. Juli 2005.

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)

Das GKV-WSG ist in großen Teilen zum 01.04.2007 in Kraft getreten.

Wichtige Änderungen sind unter anderem die neu geschaffenen Versicherungsmöglichkeiten für alle bislang Nichtversicherten und die Einführung des Gesundheitsfonds zum 01.01.2009.

Auf die private Krankenversicherung sind durch das GKV-WSG fundamentale Neuerungen zugekommen. Der Wechsel von Arbeitnehmern in die PKV wurde durch die „3-Jahresregel“ deutlich erschwert (inzwischen durch das GKV-FinG wieder abgeschafft) und Nichtversicherte, die der PKV zuzuordnen sind, haben seit dem 01.07.2007 ein Zugangsrecht in den modifizierten Standardtarif. Der modifizierte Standardtarif wurde zum 01.01.2009 durch den dann gültigen Basistarif ersetzt. Ebenfalls seit diesem Termin ist die Mitgabe von Alterungsrückstellungen möglich.

Gleitzone

Seit dem 01.04.2003 wird im Bereich der „Geringverdiener“ zwischen einer Grundzone und einer Gleitzone unterschieden. Zum 01.01.2013 wurden die Grenzwerte durch eine gesetzliche Änderung angehoben. In der Grundzone (= Minijob bzw. geringfügige Beschäftigung) wurde die Grenze von 400 Euro auf 450 Euro erhöht.

Die Gleitzone (auch Midijob) schließt sich unmittelbar an die Grundzone an und wurde ebenfalls um 50 Euro erhöht. Sie gilt von 450,01 bis 850 Euro monatlich. Durch die Gleitzone soll verhindert werden, dass ein Arbeitnehmer, der knapp über der Geringfügigkeitsgrenze von 450 Euro verdient, sofort den „normalen“ Sozialversicherungsbeitrag zahlen muss.

Dieser ist ermäßigt und steigt innerhalb der Gleitzone allmählich an. Über 850 Euro monatlich zahlt der Arbeitnehmer dann den vollen Sozialversicherungsbeitrag.

Gründungszuschuss

Existenzgründer, die unmittelbar aus einer Arbeitslosigkeit heraus hauptberuflich selbstständig tätig werden, können den sog. Gründungszuschuss (§§ 93, 94 SGB III) beantragen. Die Voraussetzungen und die Höhe des Zuschusses wurden durch die Reform des Arbeitsförderungsrechts zum 01.01.2012 geändert. Danach ist Voraussetzung für den Gründungszuschuss, dass noch ein Restanspruch auf Arbeitslosengeld I von mindestens 150 Tagen besteht.

Außerdem muss der Gründer nachweisen, dass das Unternehmenskonzept tragfähig ist und dass er über die nötigen Kenntnisse und Fertigkeiten verfügt. Neu ist außerdem, dass auf den Gründungszuschuss kein Rechtsanspruch mehr besteht. Selbst bei Vorliegen aller gesetzlichen Voraussetzungen liegt die Gewährung des Zuschusses im Ermessen der Bundesagentur.

Der Gründungszuschuss wird dann in zwei Stufen, maximal 15 Monate gezahlt: sechs Monate in Höhe des zuletzt bezogenen Arbeitslosengeldes I plus 300 Euro, weitere neun Monate ausschließlich die 300 Euro.

Der Selbstständige, der einen Gründungszuschuss erhält, wird nicht in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung versicherungspflichtig. Somit kann er sich – wie jeder andere Selbstständige auch in der privaten Krankenversicherung vollversichern. Sollte sich der Existenzgründer mit Gründungszuschuss in der GKV freiwillig weiterversichern, beträgt die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage 50% der Bezugsgröße (2016: 1.452,50 Euro).

Hartz I bis IV“-Reformen

Um den Arbeitsmarkt in Deutschland zu reformieren, sind seit 2003 insgesamt vier Gesetzespakete in Kraft getreten. Der Namensgeber und geistige Vater relevanter Inhalte dieser Gesetze war Dr. Peter Hartz (früher Personalvorstand bei VW).

Das „Erste Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt (Hartz I)“ ist seit 2003 in Kraft. Wesentlicher Inhalt ist die Bekämpfung der Arbeitslosigkeit und eine Ausweitung der Zeitarbeit – hierfür wurden so genannte Personal-Service-Agenturen (PSA) eingerichtet.

Das „Zweite Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt (Hartz II)“ ist zusammen mit Hartz I am 01.01.2003 in Kraft getreten. Wesentlicher Inhalt ist die Bekämpfung von Schwarzarbeit, Reformierung der Mini-Jobs und Einführung der Ich-AG’s. Das „Dritte Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt (Hartz III)“ ist seit dem 01.01.2004 in Kraft.

Wesentlicher Inhalt ist die Umorganisation der Bundesagentur für Arbeit. Sie soll schlanker organisiert werden und Arbeitslose effizienter vermitteln.

Das „Vierte Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt (Hartz IV)“ tritt am 01.01.2005 in Kraft. Wesentlicher Inhalt ist die Zusammenlegung von Arbeitslosenhilfe und Sozialhilfe, die ab 2005 dann als Arbeitslosengeld II ausgezahlt wird. Dies ist im neuen Sozialgesetzbuch II (SGB II) geregelt.

Häusliche Krankenpflege

Eigentlich häusliche Behandlungspflege. Ermöglicht als Leistung der Krankenversicherung die Krankenpflege durch Pflegekräfte in der gewohnten häuslichen Umgebung.

 

Häusliche Pflegehilfe

Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung (PPV). Besteht aus:

 

  • Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität)
  • hauswirtschaftliche Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Waschen der Kleidung)
  • Leistung bei Verhinderung der Pflegeperson („Urlaubspflege“)

 

Haushaltsbegleitgesetz

Weitere Leistungseinschränkungen in der GKV in den Jahren 1983 und 1984. Erneuter Anstieg der Selbstbeteiligung für Arzneien von 1,50 DM auf 2 DM je Medikament. Die „häusliche Ersparnis“ bei Krankenhausbehandlung wird eingeführt. Für maximal 14 Tage im Kalenderjahr sind 5 DM pro Tag zu zahlen. Ausschluss für „Bagatell-Arzneien“ (z.B. Erkältungskrankheiten). Für Krankengeld besteht Beitragspflicht zur Renten- und Arbeitslosenversicherung (Krankengeldlücke). Urlaubs- und Weihnachtsgeld (so genannte Einmalzahlungen) werden verstärkt in die Beitragspflicht einbezogen.

Heilmittel

Im Sinne der Krankenversicherung Mittel zur Beseitigung und Milderung von Krankheitserscheinungen, die (im Gegensatz zu Arzneimitteln) von außen wirken. Heilmittel sind z.

  1. Maßnahmen der physikalischen Therapie (z.B. Bäder, Massagen, Fango, Krankengymnastik), der Sprach- und Sprechtherapie etc.

 

Hilfsmittel

Technische Mittel, die körperliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen. Hierunter fallen u. a. Prothesen, Sehhilfen, Krankenfahrstühle, Hörgeräte.

Honorarvereinbarung

Will der Arzt ein über den Rahmen der Gebührenordnung hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren, ist hierüber vor Beginn der Behandlung schriftlich eine Vereinbarung zu treffen. An die Rechtmäßigkeit solcher Vereinbarungen sind strenge Bedingungen geknüpft (u. a. Schriftform zwingend). Eine medizinische Begründung für die höhere Vergütung ist zwar nicht erforderlich, allerdings ist der Arzt dazu verpflichtet, wenn der Patient dies wünscht. Viele Krankenversicherungstarife leisten jedoch nur innerhalb der Gebührenordnung. Sieht ein Tarif eine solche Beschränkung nicht vor, empfehlen wir, eine solche Begründung in jedem Fall zu verlangen.

Ich-AG (Existenzgründungs-Zuschuss)

Mit Inkrafttreten von „Hartz II“ am 01.01.2003 wurde ein neues Instrument zur Förderung der Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit in Form der sog. „Ich-AG“ in das Dritte Sozialgesetzbuch (SGB III) aufgenommen. Diese Förderung gibt es nicht mehr. Die Ich-AG ist abgelöst worden durch den so genannten „Gründungszuschuss“.

Jahresarbeitsentgelt, regelmäßiges

Die richtige Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts ist für die Prüfung der Versicherungsfreiheit sehr wichtig. Deshalb stichwortartig die folgenden Berechnungshinweise:

 

  • Multiplikation der durchschnittlichen Monatsbezüge mit 12 (immer, auch z. B. ab 01.06. eines Jahres oder einer Gehaltserhöhung zum 01.12.)
  • Addition von regelmäßigen Sonderzuwendungen (Weihnachts- und Urlaubsgelder)
  • Addition von vermögenswirksamen Leistungen
  • Addition von Überstundenpauschalen
  • Unberücksichtigt bleiben Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt
Jahresarbeitsentgeltgrenze

Auch Versicherungspflichtgrenze – sie ist für die Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern in der GKV von Bedeutung. Arbeiter und Angestellte sind versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt diese Grenze übersteigt. Seit dem 31.12.2010 werden Arbeitnehmer durch das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) dann wieder versicherungsfrei, wenn sie mit ihrem tatsächlichen Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten.

Ein Überschreiten dieser Grenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren ist nicht mehr erforderlich!

 

 

Die Jahresarbeitsentgeltgrenzen der letzten fünf Jahre im

Überblick: Seit 2001 einheitliche Grenze für Ost und West

 

2012

2013

2014

2015

2016

 

50.850 € (45.900 €*)

52.200 € (47.250 €*)

53.550 € (48.600 €*)

54.900 € (49.500 €*)

56.250 € (50.850 €*)

 

 

*) Diese Grenze gilt nur für Personen, die am 31.12.2002 als Arbeitnehmer versicherungsfrei und privat vollversichert waren.

 

 

Kalkulation von KV-Beiträgen
  1. a) Umlageverfahren (GKV)

Nach dem Grundgedanken des Solidaritätsprinzips werden in der GKV die zu erwartenden Ausgaben den zu erwartenden Einnahmen jährlich gegenübergestellt. Dabei sollen die Beiträge aktiver Arbeitnehmer die Beitragsausfälle bei anderen Versicherten mit geringeren oder überhaupt keinen Einnahmen (z.B. beitragsfreie Familienangehörige, Rentner) kompensieren.

 

  1. b) Anwartschaftsdeckungsverfahren (PKV)

Mit dem Anwartschaftsdeckungsverfahren soll in der privaten Krankenversicherung das mit dem Alter ansteigende Krankheitsrisiko ausgeglichen werden. In der ersten Phase der Vertragsdauer wird ein höherer Beitrag erhoben als zur Abdeckung des eigentlichen Krankheitsrisikos notwendig wäre. Diese Beitragsteile werden als so genannte Alterungsrückstellungen verzinslich angesammelt.

Ab dem Zeitpunkt, an dem der Beitrag nicht mehr ausreicht, um die allein durch das höhere Lebensalter gestiegenen Leistungen zu finanzieren, wird die Alterungsrückstellung zum Ausgleich dieser Mehrkosten verwendet.

Dieses Verfahren macht die private Krankenversicherung bei der Bewältigung der „Alterslast“ wesentlich sicherer als die GKV, die mit dem Umlageverfahren „von der Hand in den Mund“ lebt.

Karenzzeit

Ist wichtig bei der Verdienstausfallversicherung und legt den Zahlungsbeginn des Krankentagegeldes fest (8., 15., 22., 29., 43., 92., 183., 274., 365. Tag einer Arbeitsunfähigkeit).

Karenzzeit

Ist wichtig bei der Verdienstausfallversicherung und legt den Zahlungsbeginn des Krankentagegeldes fest (8., 15., 22., 29., 43., 92., 183., 274., 365. Tag einer Arbeitsunfähigkeit).

Kennzahlen des PKV-Verbandes

Wer sich für eine private Krankenversicherung entscheidet, sollte nicht nur das Preis-/ Leistungsverhältnis beurteilen. Auch die Unternehmensstärke des Krankenversicherers sollte in die Entscheidungsfindung mit einfließen. So stellen die aus den Jahresabschlüssen gebildeten Kennzahlen eine wichtige Informationsquelle dar.

Relevante vom PKV-Verband veröffentlichte Kennzahlen:

 

 

Kennzahlen zur Sicherheit und Finanzierbarkeit

 

Kennzahlen zum Erfolg und zur Leistung

 

Kennzahlen zum Bestand und zur Bestandsentwicklung

 

 

Eigenkapitalquote ( A1)

 

Versicherungsgeschäftliche Ergebnisquote (B1) 

Bestandskennzahlen (C1)

 

RfB-Quote (A2)Nettoverzinsung (B5) 

Wachstumskennzahlen (C2)

 

 

 

 

Kurz-Erläuterungen zu einigen Kennzahlen:

 

  1. RfB-Quote

 

Rückstellung für Beitragsrückerstattung (RfB)x 100
verdiente Bruttobeiträge

 

Die RfB-Quote verdeutlicht, über welche zusätzlichen Mittel für Beitragsentlastungen oder Barausschüttungen (BRE) ein Krankenversicherer in den nächsten 3 Jahren verfügt. Je höher diese Quote ist desto besser.

 

  1. Versicherungsgeschäftliche Ergebnisquote

 

 

Versicherungsgeschäftliches Ergebnisx 100
verdiente Bruttobeiträge

 

Die versicherungsgeschäftliche Ergebnisquote gibt an, wieviel von den Beitragseinnahmen nach Abzug der Schadenaufwendungen und Kosten übrig bleibt. Die Quote sollte nicht zu hoch, aber auch nicht zu niedrig sein. Eine Quote um die 10 % wird als optimal angesehen.

 

  1. Nettoverzinsung

 

 

Nettokapitalanlageergebnisx 100
mittlerer Kapitalanlagebestand

 

Die Nettoverzinsung gibt an, wie gut eine Krankenversicherung die von den Kunden in Verwahrung gegebenen Gelder (hauptsächlich in der Deckungsrückstellung) angelegt hat. Sie spiegelt die Qualität der Kapitalanlagepolitik wider. Je höher die Nettoverzinsung ausfällt, desto besser ist es für die Kunden.

Kinder-Berücksichtigungsgesetz – KiBg

In der sozialen Pflegeversicherung wurde zum 1. Januar 2005 der Beitragssatz für kinderlose Mitglieder ab Vollendung des 23. Lebensjahres um 0,25 Beitragssatzpunkte erhöht. Kinderlose Mitglieder, die vor dem 1. Januar 1940 geboren sind, sind von diesem Beitragszuschlag ausgenommen. Der Beitragszuschlag wird vom Mitglied alleine getragen (d. h. bei Arbeitnehmern ohne Beteiligung des Arbeitgebers). Hinweis: Dieser Zuschlag gilt nicht für die private Pflegeversicherung.

 

Krankengeld

Geldleistung der GKV bei Arbeitsunfähigkeit und Erkrankung eines Kindes unter 12 Jahren. Die Dauer ist für dieselbe Krankheit auf 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren beschränkt (Aussteuerung).

 

Wichtig: Der 78-Wochen-Zeitraum beginnt bereits mit dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit. Die Höhe ist seit 1997 begrenzt auf 70 % des Bruttoeinkommens, für Arbeitnehmer zusätzlich auf 90 % des tatsächlichen Nettogehaltes. Vom Krankengeld sind Beiträge zur gesetzlichen Renten-, Arbeitslosen- und Pflegepflichtversicherung zu zahlen (12,025 % bzw. 12,275 % für „Kinderlose“).

 

Neu seit 01.01.2009: Krankengeldanspruch für Selbstständige

Seit dem 01.01.2009 ist der gesetzliche Krankengeldanspruch für Selbstständige grundsätzlich weggefallen. Um ihren Verdienstausfall abzusichern, haben sie folgende Möglichkeiten:

 

a)

Absicherung über einen GKV-WahltarifNachteile sind beispielsweise die 3-jährige Mindestbindung, keine auf Zukunft ausgelegte Vertragsgarantien, Verzicht auf die sonst üblichen Sonderkündigungsrechte und das gesetzliche Krankengeld unterliegt dem Progressionsvorbehalt.

 

b)

Wahl des allgemeinen Beitragssatzes

Durch Wahl des allgemeinen Beitragssatzes haben Selbstständige Anspruch auf Krankengeld ab der 7. Woche. Das Mitglied ist an die Wahl des gesetzlichen Krankengeldes drei Jahre gebunden. Eine gleichzeitige mindestens 3-jährige Bindung an die Mitgliedschaft der Krankenkasse entsteht jedoch nicht. Der Selbstständige kann also innerhalb dieser 3 Jahre in die private Krankenversicherung wechseln.

 

c)

Absicherung über ein PKV Krankentagegeld

Vorteile sind die lebenslange Vertragsgarantie, die hohe Flexibilität der Absicherungsmöglichkeiten und die volle Steuerfreiheit der Leistungen.

Krankenhaustagegeld

Zusatzleistung der privaten Krankenversicherung bei einem Krankenhausaufenthalt. Eignet sich für Nebenkosten wie Fahrgeld, Zeitschriften usw. aber auch für die Bezahlung einer Haushaltshilfe, wenn eine Mutter ihr Kind zur Betreuung ins Krankenhaus begleitet.

Krankentagegeld

Geldleistung der privaten Krankenversicherung bei Arbeitsunfähigkeit. Wird nach Ablauf einer bestimmten – frei wählbaren – Karenzzeit (8., 15., 22., 29., 43., 92., 183., 274., 365. Tag einer Arbeitsunfähigkeit) gezahlt. Auch Kombinationen unterschiedlicher Karenzen sind möglich. Keine zeitliche Begrenzung auf 78 Wochen Bezugsdauer wie in der GKV .Absicherung der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung (nur im Rahmen einer Vollversicherung):

 

Damit sich Vollversicherte die auch bei längerer Arbeitsunfähigkeit wichtige Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) erhalten, sind von ihnen Beiträge zu zahlen.

Hierzu ist über das Versicherungsamt der Stadtverwaltung bzw. direkt beim Rentenversicherungsträger ein Antrag zu stellen.

Die Beitragszahlung zur GRV sichern Sie über ein Krankentagegeld ab. Hierbei gilt folgendes Berechnungsverfahren: Bemessungsgrundlage sind mindestens 80 % des zuletzt für einen

Monat versicherten Arbeitsentgelts; maximal der Renten-Beitragsbemessungsgrenze: (2016 = West 6.200 Euro / Ost 5.400 Euro)

 

Tarifierungsbeispiel:

 

 

monatliches Bruttogehalt =

80 % hiervon =

aktueller GRV Beitragssatz =

 

5.000 €

4.000 €

18,7 %

 

Rechnung:

 

4.000 € x 18,7 % : 2 =

 

 

 374,00 €

 

Versichert wird also neben dem Verdienstausfall für die Zahlung der Rentenversicherungsbeiträge ein kalendertägliches Krankentagegeld: in obigem Beispiel rund 13 Euro. Dieser Betrag zählt nicht zum versicherbaren Höchst-Krankentagegeld nach den Verkaufshinweisen, kann also zum Nettoeinkommen zusätzlich abgeschlossen werden.

 

Schließung der Krankengeldlücke:

Für GKV-versicherte Arbeitnehmer entsteht durch die Zahlung von Beiträgen zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung eine Lücke von 12,025 % (12,275 % für „Kinderlose“) des GKV-Krankengeldes (neben weiteren 10 %, da das Krankengeld in der Regel auf 90 % des Nettoeinkommens begrenzt ist). Daraus abgeleitet können ca. 22 % vom Nettoentgelt als Krankengeldlücke angenommen werden.

 

So wird die Krankengeldlücke in der GKV ermittelt:

 

 

BerechnungsbeispielBeträge
 

Beitragsbemessungsgrenze

Monatliches Brutto-Arbeitsentgelt

Monatliches Netto-Arbeitsentgelt

 

4.237,50 €

3.000,00 €

1.900,00 €

So rechnet die Krankenkasse

 

 

70 % von der Beitragsbemessungsgrenze

70 % vom Brutto-Arbeitsentgelt

90 % vom Netto-Arbeitsentgelt

 

 

 

2.966,40 €

2.100,00 €

1.710,00 €

Der niedrigste der drei zuletzt ermittelten

 

Beträge gilt als Berechnungsgrundlage

./. 12,275 % (für Sozialversicherungsbeiträge)

= Ausgezahltes Netto-Krankengeld

 

 

1.710,00 €

209,90 €

1.500,10 €

Das ist die Krankengeldlücke

 

 

Netto-Arbeitsentgelt

Ausgezahltes Krankengeld

Ergibt monatliche Lücke

 

1/30 davon ergibt die tägliche Lücke

 

 

 

1.900,00 €

– 1.500,10 €

=   399,90 €

 

13,33 €

Krankenversicherungsaufsichtsverordnung

Zum 01. Januar 2016 ist die VAG-Novelle in Kraft getreten. Im Rahmen dieser Novelle werden ebenfalls zum 01.01.2016 unter anderem die bisherige Überschussverordnung sowie die Kalkulationsverordnung aufgehoben. Die Überschussverordnung hat geregelt, wie Überzins und Überschuss in der Krankenversicherung ermittelt und verteilt werden. Die Kalkulationsverordnung legte fest, welche versicherungsmathematischen Methoden die Versicherungsunternehmen verwenden müssen, wenn sie Prämien und Rückstellungen für eine Krankenversicherung berechnen. Diese beiden Verordnungen sollen inhaltlich neu in der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung zusammengefasst werden. Weitere Details, insbesondere der Zeitpunkt des Inkrafttretens, standen bei Drucklegung noch nicht fest.

Kündigung der GKV-Mitgliedschaft

Freiwillige und versicherungspflichtige Mitglieder können ihre Mitgliedschaft mit einer Frist von zwei Monaten kündigen, gerechnet vom Ablauf des Monats, in dem der Austritt erklärt wird. Beim Wechsel innerhalb der GKV beträgt die Mindestbindungsdauer an die neue Krankenkasse 18 Monate (nicht bei Kündigung wegen Beitragserhöhung). Für freiwillig Versicherte, die nach einer Kündigung zur PKV wechseln wollen, gilt diese Mindestversicherungsdauer nicht.

Arbeitnehmer, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze zu Beginn eines Jahres versicherungsfrei werden, können binnen einer Frist von 14 Tagen nach Mitteilung der Krankenkasse über die Versicherungsfreiheit rückwirkend zum 01.01. austreten.

Nimmt jemand nach einer versicherungspflichtigen GKV-Mitgliedschaft (z.B. Arbeitnehmer oder Student) eine selbstständige Tätigkeit auf, ist die bisherige Mitgliedschaft sofort zum Ende der Versicherungspflicht beendet. Zur Klarstellung sollte der Austritt schriftlich erklärt werden.

 

Wichtig:

Eine Kündigung kann nur wirksam werden, wenn der Krankenkasse innerhalb der Kündigungfrist das Bestehen einer neuen Mitgliedschaft bei einer anderen Kasse oder das Bestehen einer privaten KV-Voll nachgewiesen wird. Unterbleibt der Nachweis, ist die Kündigung unwirksam und das Versicherungsverhältnis bleibt unverändert bestehen.

Kündigung der privaten Krankenversicherung

Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen, vorbehaltlich einer vereinbarten Mindestvertragsdauer von höchstens 2 Jahren. Neben dieser ordentlichen Kündigung hat der Versicherungsnehmer das Recht zur außerordentlichen Kündigung anlässlich einer Beitragsanpassung oder bei eintretender GKV-Versicherungspflicht.

Spätestens seit 2009 soll nach dem Willen des Gesetzgebers in Deutschland niemand mehr ohne Krankenversicherungsschutz sein.

Seit 2009 wird die Kündigung eines PKV-Vertrages erst dann wirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Abschluss einer Nachfolge-Krankenversicherung nachweist. Der Nachweis ist innerhalb der Kündigungsfrist zu erbringen. Wird der Nachweis später erbracht, wird die Kündigung unwirksam.

 

Wichtig: Keine Kündigung mehr durch den Versicherer

Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht zur Versicherung erfüllt, ist durch den Versicherer seit dem 01.01.2009 ausgeschlossen. Bei Versicherungen, die nicht die Versicherungspflicht erfüllen, kann der Krankenversicherer wie bisher auch vom Vertrag zurücktreten (Nichtzahlung Erstbeitrag) bzw. den Vertrag kündigen (Nichtzahlung Folgebeitrag).

Künstlersozialversicherung

Geregelt im Gesetz über die Sozialversicherung der selbstständigen Künstler und Publizisten (KSVG). Voraussetzung für den Eintritt der Krankenversicherungspflicht ist, dass der Künstler und Publizist die künstlerische/ publizistische Tätigkeit erwerbsmäßig ausübt und im Zusammenhang mit der künstlerischen/ publizistischen Tätigkeit nicht mehr als ein Arbeitnehmer beschäftigt wird, es sei denn, die Beschäftigung wird zur Ausbildung oder geringfügig ausgeübt.

Kuren/ Medizinische Rehabilitation

Häufig ist die Frage nach Kuren zu beantworten. Nachfolgend die Einzelheiten zum Leistungsumfang;

der Gesetzgeber verwendet für den Begriff „Kur“ die Bezeichnung „Medizinische Rehabilitation“.

 

Kasse / GKV:

Sie leisten zunächst für medizinische Vorsorgekuren. Dies können Badekuren sein (so genannte ambulante Vorsorgekuren).

GKV-Leistung:

Übernahme medizinischer Leistungen wie Arzneien, Massagen, Fango (aber mit Zuzahlung) und Kann-Zuschuss von 13 Euro zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Fahrkosten.

 

Daneben fallen hierunter auch Vorsorgekuren für Mütter, und zwar stationäre Vorsorgekuren durch Maßnahmen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer ähnlichen Einrichtung (diese Leistung kann auch als „Mutter-Kind-Kur“ bewilligt werden).

Sämtliche medizinischen Vorsorgekuren nur alle 4 Jahre maximal 3 Wochen.

In schweren Fällen zahlen die Kassen auch medizinische Rehabilitationsmaßnahmen. Nur dann, wenn die ambulante Behandlung nicht ausreicht, kann zur Rehabilitation eine ambulante Kur bewilligt werden.

Landwirte, landwirtschaftliche Nebenbetriebe

Geregelt im Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG). Versicherungspflichtig sind grundsätzlich landwirtschaftliche Unternehmer, mitarbeitende Familienangehörige sowie Bezieher von Altersgeld. Selbstständige Landwirte können sich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Außerdem sind Personen, die neben ihrer landwirtschaftlichen Tätigkeit hauptberuflich als Arbeitnehmer bzw. Selbstständige tätig sind, nicht versicherungspflichtig in der Krankenversicherung der Landwirte. Seit dem 01.01.2013 sind die landwirtschaftlichen Krankenkassen unter einem einheitlichen Bundesträger vereint: der Landwirtschaftlichen Sozialversicherung (LSV).

Leistungsausschluss

Um den Beitrag tragbar zu halten und die Versichertengemeinschaft nicht unzumutbar zu belasten, kann eine Einschränkung der Leistungspflicht erfolgen.

MB/EPV 2009

Abkürzung der Musterbedingungen für die ergänzende Pflegekrankenversicherung.

MB/GEPV 2013

Abkürzung für die Musterbedingungen der geförderten ergänzenden Pflegeversicherung.

MB/KK 2009, MB/BT 2009, MB/KT 2009

Abkürzung für Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung für die Krankheitskosten-Vollversicherung, den Basistarif und Krankentagegeld-Versicherung.

MB/PPV 2009

Abkürzung für Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung.

Medicator AG

Die Aufgabe der Medicator AG (Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln) besteht darin, die Ansprüche der Versicherungsnehmer, der versicherten Personen und sonstiger aus dem Krankenversicherungsvertrag begünstigter Personen zu schützen und zu diesem Zweck die Bestände zahlungsunfähiger oder überschuldeter Krankenversicherungsunternehmen, die in Deutschland niedergelassen und zum Betrieb der substitutiven Krankenversicherung gemäß § 146 VAG zugelassen sind, entweder aufgrund eigener Entscheidung oder aufgrund Übertragung durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht zu übernehmen, zu verwalten sowie ganz oder teilweise auf in Deutschland zum substitutiven Krankenversicherungsgeschäft zugelassene Unternehmen weiter zu übertragen.

Die zur Finanzierung dieser Aufgabe erforderlichen Mittel werden bei Krankenversicherungsunternehmen erst im Sicherungsfall eingehoben (vgl. § 226 Abs. 6 VAG), die Zahlung laufender Beiträge ist nicht vorgesehen.

Meisterschüler

Für die versicherungsrechtliche Beurteilung ist es wichtig zu wissen, ob der Meisterschüler ein Vollzeitstudium oder die Meisterschule im Abendstudium neben einer Beschäftigung ausübt. Wird die Meisterschule im Abendstudium absolviert, bleibt der Meisterschüler grundsätzlich weiterhin als abhängig Beschäftiger versicherungspflichtig in der GKV.

Daneben gibt es noch Fälle, bei denen die bisherige Beschäftigung beendet wird bzw. ruht, um die Meisterschule in Vollzeit zu absolvieren. In diesem Fall wird der Meisterschüler freiwilliges Mitglied gemäß § 188 Absatz 4 SGB V. Als Beitrag zahlt der freiwillig versicherte Meisterschüler dann lediglich den günstigen Studentenbeitrag (§ 240 Absatz 4 Satz 7 SGB V).

 

Mindestbeitragsbemessungsgrundlage

Fachbegriff zur Beitragsberechnung in der GKV für freiwillige Mitglieder. Diese Grenze gibt an, welcher Ausgangswert mindestens für die Beitragsberechnung zugrunde gelegt wird.

Die Kassen greifen hierauf nur zurück, wenn eindeutige Grundlagen zur Beitragsbemessung fehlen (z. B. bei einkommenslosen Familienangehörigen).

Der monatliche Wert errechnet sich aus der Bezugsgröße. Bedeutung hat die Grenze u. a. für Kinder, die selbst – wegen fehlender Familienversicherung – freiwillig versichert werden müssen, sowie für hauptberuflich Selbstständige.

 

Mindestbeitragsbemessungsgrundlage

 

  1. a) für Selbstständige

Beitragspflichtige Einnahme = Beitragsbemessungsgrenze Nur bei Nachweis niedrigerer Einnahmen ist eine andere Einstufung möglich, mindestens aber 75 % der monatlichen Bezugsgröße.

Solange Selbstständige einen Gründungszuschuss (§ 57 SGB III) erhalten oder bei Nachweis einer sozialen Härte, mindestens 50 % der monatlichen Bezugsgröße.

 

  1. b) für übrige Mitglieder

(z. B. Kinder, die wegen fehlender Familienversicherung selbst freiwillig versichert werden).

Beitragspflichtige Einnahmen = 1/3 der monatlichen Bezugsgröße

Natürlich müssen freiwillige Mitglieder ihr Einkommen gegenüber der Krankenkasse nachweisen.

 

Die beitragspflichtigen Einnahmen sind in der Regel aufgrund einer persönlichen Erklärung des freiwillig Versicherten festzusetzen. In Zweifelsfällen oder in Fällen, in denen das freiwillige Mitglied mit seiner Beitragsbemessung nicht einverstanden ist, sind weitere Nachweise über seine Einkünfte erforderlich.

In Betracht kommen hierfür unter anderem eine vom Finanzamt bestätigte Erklärung oder eine Bescheinigung des Steuerberaters/ Steuerbevollmächtigten oder der Steuerbescheid. Werden vom freiwillig Versicherten entsprechende Unterlagen zur Beitragseinstufung angefordert oder legt der freiwillig Versicherte von sich aus einen Einkommensteuerbescheid zum Nachweis seiner Einkünfte vor, so werden für die Feststellung seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit die Einkünfte, aufgeteilt nach Einkommensarten, benötigt. Die darüber hinausgehenden Angaben des Einkommensteuerbescheides können auf Wunsch des Versicherten aus Datenschutzgründen jederzeit geschwärzt werden. Der Versicherte sollte auf die Möglichkeit der Schwärzung zur Beitragseinstufung nicht benötigter Daten bei der Vorlage oder bei der Anforderung von Einkommensteuerunterlagen hingewiesen werden.

Mitgabe (Portabilität) der Alterungsrückstellung

Seit dem 01.01.2009 werden bei Wechsel des privaten Krankenversicherers, Teile der Alterungsrückstellungen einer Krankheitskostenvollversicherung mitgegeben (so genannte „Portabilität“). Es werden maximal die Teile der Alterungsrückstellung mitgegeben, die sich ergeben hätten, wenn der Versicherte von Anfang an im Basistarif versichert gewesen wäre. Die Teile der Alterungsrückstellung, die mitgabefähig sind, werden als Übertragungswert bezeichnet. Alterungsrückstellungen in der PPV und der Vorsorgeschlag werden komplett übertragen. Auf das Recht der Portabilität kann nicht verzichtet werden.

Für die Mitgabefähigkeit der Alterungsrückstellungen sind folgende Konstellationen entscheidend.

 

Bestand die Krankheitskostenvollversicherung vor dem 01.01.2009?

Diese Vollversicherungen werden als Tarife der „Alten Welt“ bezeichnet. Versicherte in der alten Welt können bei Wechsel des Krankenversicherers den Übertragungswert nicht mitnehmen.

Auch dann nicht, wenn sie beim neuen Versicherer ausschließlich in den Basistarif wechseln. In die „Alte Welt Tarife“ ist die Übertragungsmöglichkeit nicht einkalkuliert.

 

Ist die Krankheitskostenvollversicherung nach dem 31.12.2008 abgeschlossen worden?

In jede private Krankheitskostenvollversicherung, die ab 2009 abgeschlossen wird, ist die Übertragungswert-Mitgabe einkalkuliert – als Tarife der „Neuen Welt“. Dieser kalkulierte Mehrbedarf wird auch als so genannte „Wechslerkomponente“ bezeichnet. Die Höhe der Wechslerkomponente ist abhängig vom Eintrittsalter. In jungen Jahren ist dieser Zuschlag mit ca. 15 % am höchsten und in höheren Eintrittsaltern liegt er fast bei Null (im Vergleich zum Beitragsniveau „Alte Welt“). Wechselt ein Versicherungsnehmer den Krankenversicherer innerhalb der „Neuen Welt“, wird der Übertragungswert immer mitgegeben. Dafür ist es unerheblich, ob in den Basistarif oder in einen „normalen“ KV-Volltarif des neuen Versicherers gewechselt wird.

 

Wurde die Krankenheitskostenvollversicherung nach dem 20.12.2012 abgeschlossen?

Seit dem 21.12.2012 dürfen nur noch Krankenversicherungen verkauft werden, die geschlechtsunabhängig kalkulierte Beiträge (= Unisex) vorsehen. Auch die Unisexbeiträge in der KV-Vollversicherung werden mit Wechslerkomponente kalkuliert und sehen die Mitgabe des Übertragungswertes vor.

 

Mutterschutz (nur für Arbeitnehmerinnen)

Der gesetzliche Mutterschutz, das Mutterschutzgesetz, hat die Aufgabe, die im Arbeitsverhältnis stehende Frau und das werdende Kind vor Gefahren, Überforderung und Gesundheitsschäden am Arbeitsplatz zu schützen. Aber auch finanzielle Einbußen und der Schutz vor dem Verlust des Arbeitsplatzes während der Schwangerschaft und einige Zeit nach der Entbindung sind Gegenstand dieses Gesetzes.

 

Hier die wichtigsten Bestimmungen:

  1. Beschäftigungsverbote (Schutzfristen)

Grundsätzlich darf eine werdende Mutter in den letzten Wochen vor der Entbindung nicht beschäftigt werden. Das Beschäftigungsverbot erstreckt sich generell auf 8 Wochen nach der Entbindung (bei Früh- und Mehrlingsgeburten 12 Wochen).

  1. Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss

Die privat krankenversicherte Mutter erhält aus Anlass der Entbindung einmaliges Mutterschaftsgeld in Höhe von 210 Euro. Dieses ist beim Bundesversicherungsamt Mutterschaftsgeldstelle Friedrich-Ebert-Allee 38 5 3113 Bonn zu beantragen.

Seit dem 01.02.2006 kann dies ebenfalls online beantragt werden, unter www.mutterschaftsgeld.de. Daneben wird für die Dauer der Beschäftigungsverbote als Arbeitgeberzuschuss das Nettoarbeitsentgelt verringert um 13 Euro kalenderertäglich weitergezahlt.

 

 

Beispiel
Nettoarbeitsentgelt kalendertäglich

abzüglich

= Auffüllbetrag des Arbeitgebers

50 €

13 €

37 €

 

Nettoeinkommen

Die Frage nach der Absicherung des „richtigen“ Krankentagegeldes in der Vollversicherung ist zugleich die Frage, was unter Nettoeinkommen zu verstehen ist.

Der Begriff des Nettoeinkommens ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht abschließend definiert. Das Krankentagegeld soll sicherstellen, dass der Kunde bei Arbeitsunfähigkeit im Anschluss an die Entgeltfortzahlung die gleiche Einkommenshöhe zur Verfügung hat wie bei aktiver Tätigkeit. Dabei ist zu beachten, dass das Krankentagegeld steuerfrei ist und während des Krankentagegeldbezuges die Beiträge zur KV und zur PPV komplett aus eigener Tasche zu bezahlen sind. Gleichzeitig besteht die Möglichkeit, auf Antrag Beiträge an die gesetzliche Rentenversicherung zu zahlen.

 

Bei Selbstständigen gilt als absicherbares Nettoeinkommen 75 % des Gewinns (gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 1 Einkommensteuergesetz) aus der selbstständigen bzw. freiberuflichen Tätigkeit der versicherten Person.

Nicht zu berücksichtigen sind Einkünfte aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung, nicht selbstständiger Tätigkeit, sonstige Einkünfte (z.B. Spekulationsgewinne). Im Einzelfall und bei entsprechendem Nachweis sind evtl. auch höhere Absicherungen möglich.

 

Tipps für Existenzgründer:

Nach der o. g. Definition wäre zum Teil kein Krankentagegeld versicherbar. Für diesen Personenkreis ist aber selbstverständlich ebenfalls eine bedarfsgerechte Absicherung möglich.

Es empfiehlt sich, in diesen Fällen bei der Bedarfsermittlung zum Vergleich ein ähnliches Unternehmen heranzuziehen, das bereits einige Zeit am Markt ist.

Zur bedarfsgerechten Krankengeldabsicherung bei Existenzgründern gibt es Sonderregelungen. Bitte beachten Sie hierzu die Verkaufshinweise.

 

Ganz allgemein:

Der Krankentagegeld-Tagessatz darf zusammen mit sonstigen Tagegeldern das Nettoeinkommen nicht übersteigen.

Eine eventuelle Minderung des Nettoeinkommens während der Versicherungszeit ist anzuzeigen!

Nichtversicherter in der Krankenversicherung

Durch das GKV-WSG soll in Deutschland niemand mehr ohne Krankenversicherungsschutz sein. Nichtversicherte sind dabei entweder der GKV oder der privaten Krankenversicherung.

Die gesetzlichen Grundlagen sind § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (sog. Auffangversicherungspflicht in der GKV) und § 193 Abs. 3 VVG (PKV).

 

Notlagentarif (NLT)

Seit dem 01.01.2009 können Krankenversicherungen, die der Pflicht zur Versicherung gemäß § 193 Absatz 3 VVG genügen, nicht mehr wegen Nichtzahlung der Beiträge gekündigt werden. In diesen Fällen wurde unter gewissen Voraussetzungen das Ruhen der Leistungen festgestellt. Damit hatten die Betroffenen nur noch Anspruch auf Notfallleistungen. Allerdings lief der Beitrag der bisherigen Krankenvollversicherung weiter, wodurch teilweise ein erheblicher Beitragsrückstand aufgebaut wurde.

Zum 01.08.2013 ist deshalb das „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderungen bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ in Kraft getreten. Versicherte Personen, die sich am 01.08.2013 aufgrund von Zahlungsverzug im Ruhen befinden und die, die ab dem 01.08.2013 nach Durchlauf des neu geregelten Mahnverfahrens ins Ruhen fallen, werden in den Notlagentarif (NLT) umgestellt. Der Notlagentarif kann nicht im Neugeschäft angeboten werden. Zudem ist eine Umstellung nach § 204 VVG (Tarifwechselrecht) in und aus dem NLT ausgeschlossen.

Der NLT bietet Leistungen für Aufwendungen, die zur Heilbehandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Der Tarif wird als verbandseinheitlicher Tarif für „Normalversicherte“ mit 100 % Leistungsumfang (NLTN) und als Tarif für Beihilfeberechtigte mit den prozentualen Erstattungssätzen 20, 30 und 50 Prozent (NLTB) eingeführt. Beihilfeberechtigte müssen in die Stufe des Notlagentarifs umgestellt werden, die dem Grad der vereinbarten Erstattung im Ursprungstarif am nächsten kommt. Kinder und Jugendliche erhalten zusätzlich Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen und bestimmte Schutzimpfungen erstattet. Der Notlagentarif ersetzt also aufgrund des eingeschränkten Leistungsumfangs nicht einen vollwertigen Krankenversicherungsschutz.

Der Notlagentarif ist in Unisex kalkuliert und kostet für jeden Kunden egal ob jung oder alt – den gleichen Beitrag (Uniage-Kalkulation).

 

 

TarifBeitrag
NLTN 

Normalversicherte und Beihilfeberechtigte ohne Beihilfeanspruch

 

79,14 €
NLTB 20 

Beihilfeberechtigte mit 80 % Beihilfeanspruch

 

15,83 €
NLTB 30 

Beihilfeberechtigte mit 70 % Beihilfeanspruch

 

23 ,74 €
NLTB 50 

Beihilfeberechtigte mit 50 % Beihilfeanspruch

 

39,57 €

 

 

Der Gesetzgeber hat geregelt, dass während der Versicherung im NLT alle eventuell vereinbarten Nachlässe und Zuschläge (z. B. Risikozuschläge) der Ursprungstarife entfallen. Bisher angesammelte Alterungsrückstellungen werden auf den Beitrag des NLT angerechnet. Es sind jedoch in jedem Fall mindestens 75 % des Grundbeitrags des Notlagentarifs zu zahlen (beispielsweise im NLTN beträgt der Mindestbeitrag 59,36 Euro). Die nicht angerechneten Alterungsrückstellungen werden im NLT bis zur Rückumstellung in die Ursprungstarife „geparkt“.

Der NLT ist im Rahmen des Bürgerentlastungsgesetzes zu 100 % steuerlich abzugsfähig.

Ombudsmann

Der PKV-Ombudsmann hat die Aufgabe, Beschwerden von Versicherungsnehmern zur Privaten Kranken- und Pflegeversicherung zu bearbeiten. Er hat zwischen den Beteiligten (Versicherungsnehmer/Versicherter, PKV-Unternehmen und Leistungserbringer) zu vermitteln und möglichst entsprechende Lösungsvorschläge zu unterbreiten.

Der Ombudsmann gibt Empfehlungen, die PKV-Unternehmen sind allerdings nicht an diese gebunden. Für die Inanspruchnahme des Ombudsmanns muss der Kunde nichts bezahlen. Damit steht den PKV-Kunden im Streitfall neben der BaFin bzw. den ordentlichen Gerichten eine dritte Stelle zur Verfügung. Sie soll für eine möglichst schnelle, außergerichtliche und tragbare Einigung zwischen den Beteiligten sorgen und zu einer noch höheren Kundenzufriedenheit beitragen.

PKV-Ombudsmann ist Heinz Lanfermann. Anschrift: Postfach 06 02

22, 10052 Berlin .

Nähere Informationen finden Sie im Internet unter:

www.pkv-ombudsmann.de

Pflegereformen

Hier finden Sie im Überblick die Pflegereformen der letzten Jahre:

 

01.07.2008: Pflege-Weiterentwicklungsgesetz

 

Unter anderem mit folgenden Änderungen:

 

  • schrittweise Anhebung sowohl der ambulanten als auch der stationären Pflegeleistungen
  • ab 2015 werden sie dann regelmäßig an Inflationsrate und Bruttolohnentwicklung angepasst.
  • Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (in erster Linie Demenzkranke) in „Pflegestufe 0“ erhalten bis maximal 2.400 Euro im Jahr

 

Weitere Inhalte:

 

  • Einführung einer Pflegezeit von 6 Monaten,
  • Anspruch auf Pflegeberatung
  • Mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz wurde ebenfalls das Pflegezeitgesetz verabschiedet.
  • Anhebung des Beitragssatzes um 0,25 %-Punkte auf 1,95 % bzw. 2,2 % (für über 23-jährige Kinderlose).

 

01.01.2013:

Pflege-Neuausrichtungsgesetz

 

Unter anderem mit folgenden Änderungen:

Höhere Leistungen für Demenzkranke

Verbesserung der ambulanten Versorgung

Zusätzliche Betreuungsleistung in der teilstationären Pflege

Höhere Leistungen in den Pflegestufen für Demenzkranke.

Demenzkranke erhalten in „Pflegestufe 0“ zusätzlich zum Betreuungsbetrag von 100 Euro bzw. 200 Euro erstmals Pflegegeld oder Pflegesachleistungen. In den Pflegestufen I und II werden die Leistungsbeträge erhöht.

 

Verbesserung für pflegende Angehörige und Förderung von

Pflege-Wohngruppen

Förderung privater Pflegevorsorge

monatliche Leistung mindestens 600 € in Pflegestufe III

Monatsbeitrag mindestens 15 € (davon 5 € Zulage)

Kontrahierungszwang

keine Risikozuschläge und keine Leistungsausschlüsse

Wartezeit maximal 5 Jahre

noch kein Leistungsbezug aus SPV oder PPV

Anhebung des Beitragssatzes von 1,95 % auf 2,05 % (über 23-jährige Kinderlose 2,3 %)

 

01.01.2015:

  1. Pflege-Stärkungsgesetz

 

Unter anderem mit folgenden Änderungen:

Leistungsausweitungen für alle Pflegebedürftigen

Erhöhung aller Leistungsbeträge (meistens um 4%)

Ausbau der Leistungen für Tages- und Nachtpflege

Stärkung der zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Ausweitung und bessere Kombinationsmöglichkeit von Teil stationärer-, Kurzzeit- und Verhinderungspflege

Mehr Leistungen für Demenzkranke

Einrichtung eines Pflegevorsorgefonds in der SPV

Anhebung des Beitragssatzes um 0,3 Prozentpunkte auf 2,35 % (über 23-jährige Kinderlose 2,6 %)

 

01.01.2015:

das Gesetz zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf, unter anderem:

 

Rechtsanspruch auf …

Pflegeunterstützungsgeld: Lohnersatzleistung für eine bis zu 10-tägige Auszeit vom Beruf

Pflegezeit: Möglichkeit auf 6 Monate vollständige oder teilweise Freistellung vom Beruf mit zinslosem Darlehen

Familienpflegezeit: Möglichkeit auf bis zu 24 Monate teilweise Freistellung vom Beruf bei einer wöchentlichen Mindestarbeitszeit von 15 Stunden mit zinslosem Darlehen

Freistellung jetzt auch für Stiefeltern, Schwägerinnen und Schwäger sowie lebenspartnerschaftsähnliche Gemeinschaften

 

01.01.2015:

Pflegezeitgesetz

Das Pflegezeitgesetz wurde zum 01.01.2015 umfangreich geändert.

Neu ist, dass bei einer kurzfristigen Arbeitsverhinderung aufgrund einer akuten Pflegesituation jeder Beschäftigte – unabhängig von der Größe des Unternehmens – einen Rechtsanspruch auf eine Freistellung von bis zu 10 Tagen hat. Während dieser Zeit besteht ein Anspruch auf ein Pflegeunterstützungsgeld in Höhe von 90 % des ausgefallenen Nettoarbeitsentgeltes.

Darüber hinaus existiert auch weiterhin ein Rechtsanspruch auf eine Pflegezeit. Pflegezeit bedeutet, dass ein Beschäftigter für die Dauer von bis zu 6 Monaten einen Anspruch auf unbezahlte, aber sozial abgesicherte vollständige oder teilweise Freistellung von der Arbeit

hat. Anspruch auf Pflegezeit hat ein Beschäftigter, der einen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegt. Der Anspruch besteht nur gegenüber Arbeitgebern mit mehr als 15 Beschäftigten. Beschäftigte, die die Pflegezeit in Anspruch nehmen, haben in dieser Zeit einen Rechtsanspruch auf ein zinsloses Darlehen. Dieses wird durch den Beschäftigten direkt beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA) beantragt und muss nach Ende der Pflegezeit in Raten wieder zurück gezahlt werden.

 

Praktikanten

Vorgeschriebene Praktika liegen nur dann vor, wenn sie in einer Ausbildungs-, Studien- oder Prüfungsordnung normiert sind. Die Verpflichtung zur Ableistung des Praktikums ist nachzuweisen. Bei der versicherungsrechtlichen Beurteilung von Praktikanten sind folgende Besonderheiten zu beachten:

 

 

SachverhaltKV und PVALV und RV
 

vorgeschriebenes Vorpraktikum ohne Entgelt

 

pflichtigpflichtig
 

vorgeschriebenes Vorpraktikum mit Entgelt

 

pflichtigpflichtig
 

vorgeschriebenes Zwischenpraktikum mit oder ohne Entgelt (mit Immatrikulation)

 

freifrei
nicht vorgeschriebenes Zwischenpraktikum mit oder ohne Entgelt

 

 

KV: Ohne

 

Arbeitsentgelt: kein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis, keine Versicherungspflicht bzw. Beitragspflicht

 

KV: Mit Arbeitsentgelt:

versicherungs- und beitragspflichtig

 

 

 

Ausnahmen:

20-Stundenregel, 450-Euro-Job, kurzfristige Beschäftigung

 

RV: Ohne

 

Arbeitsentgelt: kein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis, keine Versicherungspflicht bzw. Beitragspflicht

 

RV: Mit Arbeitsentgelt:

stets versicherungspflichtig. Jedoch frei, wenn geringfügig entlohnte bzw. kurzfristige Beschäftigung vorliegt

 

ALV:

analog KV/PV

 

 

vorgeschriebenes Nachpraktikum ohne Entgelt

 

pflichtigpflichtig
 

vorgeschriebenes Nachpraktikum mit Entgelt

 

pflichtigpflichtig
 

 

nicht vorgeschriebenes Vor- oder Nachpraktikum ohne Entgelt

 

 

freifrei
nicht vorgeschriebenes Vor- oder Nachpraktikum mit Entgelt

 

grundsätzlich pflichtig

 

grundsätzlich pflichtig

 

 

 

 

Rechtsgrundlagen der privaten Krankenversicherung
  • Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)
  • Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
  • BGB, HGB und einzelvertragliche Regelungen
Rentner

Die Entscheidung über eine Krankenversicherung hängt auch davon ab, wie im Alter – als Rentner – die Beitragsbelastung in der GKV aussieht. Vor dem 01.04.2002 konnten Rentner nur dann in die günstige Pflichtversicherung der Rentner (KVdR), wenn sie 9/10 der zweiten Lebensarbeitshälfte in der GKV pflichtversichert waren. Seit dem 01.04.2002 kommen alle Rentner in die KVdR, wenn sie 90 % der zweiten Lebensarbeitshälfte GKV-versichert (freiwillig oder pflichtversichert) waren.

 

  1. Pflichtversicherte Rentner in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR)

 

Versicherungspflicht in der KVdR besteht, wenn der Rentner mindestens 90% der zweiten Lebensarbeitshälfte GKV-versichert war (freiwillig oder pflichtversichert).

 

 

Pflichtversicherte Rentner in der Krankenversicherung der Rentner

zahlen Beiträge an die GKV aus:

 

  1. der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung
  2. sonstigen Versorgungsbezügen (z.B. Betriebsrenten, Kapitalleistung einer Direktversicherung)
  3. Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit

 

Seit dem 01.01.2004:

Freiwillig versicherte Rentner zahlen auf Rente und Versorgungsbezüge den allgemeinen Beitragssatz. Kapitalleistungen aus Versorgungsbezügen (z. B. Direktversicherung) werden mit 120-stel über 10 Jahre verteilt beitragspflichtig. Außerdem ist seit dem 01.04.2004 der Beitragszuschuss zur Pflegeversicherung für sämtliche Rentner weggefallen.

Rechtsprechung zur Beitragspflicht von BetriebsrentenBetriebsrenten sind als Versorgungsbezug nicht immer in voller Höhe beitragspflichtig. Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Urteil vom 28.09.2010 (Aktenzeichen: 1 BvR 2137/06) Grundsätze zur teilweisen Beitragspflicht einer Betriebsrente entwickelt. Diese gelten für Versicherte, die aus einem Beschäftigungsverhältnis ausgeschieden sind, fortan ihre Beiträge selbst entrichtet haben und auch offiziell (statt des Arbeitgebers) als Versicherungsnehmer in den Versicherungsvertrag eingetreten sind.

In diesen Fällen werden im Alter nur auf den „betrieblichen“ Teil der Betriebsrente Sozialversicherungsbeiträge erhoben. Teile der Betriebsrente, die auf privaten Einzahlungen beruhen, bleiben beitragsfrei.

 

Grundsatz.

Bei Versicherungspflichtigen gilt für die Bemessung der Beiträge aus GRV-Renten der allgemeine Beitragssatz (§ 247 SGB V). Davon tragen der Rentenbezieher und der Rentenversicherungsträger jeweils die Hälfte (§ 249a SGB V).

Für Versorgungsbezüge oder ein evtl. vorhandenes Arbeitseinkommen gilt ebenfalls der allgemeine Beitragssatz (§ 248 SGB V). Darüber hinaus zahlt der Rentner auf die beitragspflichtigen Einnahmen ggf. noch einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag. Dieser wird als Prozentsatz erhoben und kann je Krankenkasse unterschiedlich hoch ausfallen.

Jeder Rentenantragsteller kann sich von der Versicherungspflicht in der KVdR befreien lassen. Der Antrag auf Befreiung ist bei der Krankenkasse zu stellen, bei der der Rentenbezieher zuletzt versichert war (z. B. AOK, IKK, BEK, DAK, usw.).

 

Frist beachten!

Der Befreiungsantrag muss spätestens innerhalb von 3 Monaten ab dem Tag der Rentenantragstellung bei der zuständigen Krankenkasse vorliegen.

 

Wichtig: Ein Wechsel in der Rentenart löst kein neues Befreiungsrecht aus (z. B. von Erwerbsminderungsrente zu Altersrente).

 

Unser Tipp:

Vom Versicherungsamt der Stadtverwaltung wird in aller Regel bei der Rentenantragstellung das „Merkblatt über die KVdR“ und der Vordruck „Meldung zur KVdR“ ausgehändigt. Bereits auf diesem

Vordruck kann ein Befreiungswunsch des zukünftigen Rentners vermerkt werden.

Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Rentner, die die Vorversicherungszeit für die Pflichtversicherung nichterfüllen, können in folgenden Fällen GKV-Mitglied bleiben:

 

Bereits zum Zeitpunkt der Rentenantragstellung liegt eine freiwillige Mitgliedschaft vor; diese Mitgliedschaft wird auch als Rentner freiwillig weitergeführt.

 

o d e r

 

Unmittelbar vor Rentenbezug liegt eine GKV-Pflichtmitgliedschaft vor (z. B. aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses). Die Pflichtmitgliedschaft endet mit der Aufgabe der Beschäftigung.

Danach setzt sich automatisch die Mitgliedschaft als freiwilliges Mitglied vor. Bitte hierzu die Regelung des § 188 Abs. 4 SGB V beachten.

Freiwillig GKV-versicherte Rentner zahlen Beiträge zur GKV nach der „gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit“ aus:

 

  1. der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung
  2. sonstigen Versorgungsbezügen (z.B. Pensionen, Betriebsrenten)
  3. Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit
  4. Einkünfte aus Vermietung, Verpachtung und Kapitalvermögen
  5. allen sonstigen Einnahmen zum Lebensunterhalt

 

Für die in 1. bis 2. genannten Einkommen bzw. Einkünfte zahlt der Rentner den allgemeinen Beitragssatz in voller Höhe. Für die in 3. bis 5. genannten Einkommen bzw. Einkünfte zahlt der Rentner den ermäßigten Beitragssatz in voller Höhe. Darüber hinaus zahlt der Rentner auf sämtliche Einnahmen ggf. noch einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag. Dieser wird als Prozentsatz auf die beitragspflichtigen Einnahmen erhoben. Nur für den Beitrag aus der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erhält er von seinem Rentenversicherungsträger einen Zuschuss. Der Zuschuss wird wie folgt berechnet:

 

Vom Zahlbetrag der Rente die Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes, also 7,3 % – maximal die Hälfte des tatsächlichen Beitrages (§ 106 SGB VI).

 

Konsequenz:

Interessenten, die jetzt für eine private Krankenversicherung infrage kommen, werden als Rentner in der GKV häufig den Höchstbeitrag zahlen, denn Gesamteinnahmen bis zur BBG sind sicher keine Seltenheit. Ein fast sichere Prognose: Zum Rentenbeginn werden die jetzt 30 bis 40-Jährigen sicherlich Beiträge von ihren gesamten Einnahmen zahlen müssen.

Auf Rentner werden noch weitere Belastungen zukommen. So hat der GKV-versicherte Rentner zusätzlich den kassenindividuellen Beitragssatz (§ 242 SGB V) auf seine Rente alleine zu zahlen. Darüber hinaus ist ein eventuell von der Krankenkasse zu erhebender Zusatzbeitrag ebenfalls vom Rentner alleine zu tragen. Der Zuschuss für Rentner in der Pflegeversicherung ist seit dem 01.04.2004 entfallen (dieser ist auch für den PKV-versicherten Rentner entfallen).

 

Versicherungspflichtig beschäftigte Rentner

 

Diese zahlen Beiträge an die GKV aus:

 

  1. Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung
  2. sonstigen Versorgungsbezügen (z. B. Betriebsrenten)
  3. Arbeitseinkommen aus der selbstständigen Tätigkeit und daneben
  4. aus der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, und zwar in voller Höhe.

 

Hinweis:

Sollten bereits Arbeitsentgelt, Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen aus selbstständiger Tätigkeit die Beitragsbemessungsgrenze überschreiten, kann sich der Rentner den von ihm

selbst zu tragenden Beitragsanteil aus der Rente auf Antrag von der zuständigen Krankenkasse erstatten lassen.

 

 

Der PKV-versicherte Rentner

Für den PKV-Versicherten ändert sich zuerst einmal durch den Rentenbezug nichts. Allerdings kann jetzt das Krankentagegeld entfallen und anstelle des Arbeitgeberzuschusses erhält der PKV-vollversicherte Rentner zu seinem PKV-Beitrag einen Zuschuss vom Rentenversicherungsträger.

Der Zuschuss ist genauso hoch wie beim freiwillig GKV-versicherten Rentner. Auf den Zahlbetrag seiner gesetzlichen Rente erhält er vom Rentenversicherungsträger einen 7,3 %igen Zuschuss, maximal die Hälfte des tatsächlichen KV-Beitrages

Risikostrukturausgleich, morbiditätsorientiert (Morbi-RSA)

Betrifft nur die GKV. Einen Risikostrukturausgleich gibt es seit 1994.

Mit dem Gesundheitsfonds wurde ebenfalls zum 01.01.2009 der so genannte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) eingeführt. Dieser legt fest, wie viel Geld jede einzelne Krankenkasse aus dem Gesundheitsfonds erhält.

Durch die einheitliche Finanzierung aller Krankenkassen über den Gesundheitsfonds entfällt künftig eine Differenzierung in Zahler- und Empfängerkassen. Zur Versorgung ihrer Versicherten erhält eine Krankenkasse für jeden von ihnen aus dem Gesundheitsfonds eine Grundpauschale sowie Zu- und Abschläge zum Ausgleich des nach Alter, Geschlecht und Krankheit unterschiedlichen Versorgungsbedarfs.

Die zwischen den Krankenkassen unterschiedlich verteilte Krankheitsbelastung ihrer Versicherten wird hierüber gezielt ausgeglichen.

Krankenkassen mit einer hohen Zahl überdurchschnittlich kranker Versicherter erhalten entsprechend höhere Zuwendungen aus dem Gesundheitsfonds. Begünstigt werden hierbei rund 80 vom Bundesversicherungsamt (BVA) festgelegte Krankheitsgruppen. Vereinfacht gesagt: Je mehr Kranke eine Krankenkasse hat, desto höher fällt die Zuwendung aus dem Gesundheitsfonds aus.

Risikozuschlag

Weicht bei Antragstellung der Gesundheitszustand des Versicherten von dem eines normal Gesunden ab, kann in Einzelfällen abhängig von der Erkrankung diese Abweichung mit einem Beitragszuschlag in den Versicherungsschutz eingeschlossen werden.

Sachleistungen

Sachleistungen in der GKV sind Leistungen, die nicht Dienst- oder Geldleistungen sind. Wichtigste Sachleistung in der GKV ist die ärztliche Behandlung.

Satzung der gesetzlichen Krankenkasse

Jede gesetzliche Krankenkasse gibt sich im Rahmen der Selbstverwaltung eine Satzung. Sie bedarf der Genehmigung der zuständigen Aufsichtsbehörde. Die Vorschriften regeln z. B. die Besetzung der Selbstverwaltungsorgane, Ausgestaltung der Wahltarife sowie Besonderheiten zum Leistungsrecht.

Satzung des VVag

Die Satzung der Krankenversicherung a. G. regelt z. B. Name, Zweck und Sitz des Unternehmens, Bestimmungen zur Mitgliedschaft oder zu den Organen des VVaG.

Scheinselbstständigkeit

Die gesetzliche Vermutungsregelung für die sog. Scheinselbstständigkeit wurde vom Gesetzgeber gestrichen. Trotzdem ist es in einigen Fällen nicht klar, ob sozialversicherungsrechtlich eine Tätigkeit als Arbeitnehmer oder als Selbstständiger ausgeübt wird.

Falls zweifelhaft ist, ob eine selbstständige oder eine abhängige Beschäftigung vorliegt, ist ggf. ein Anfrageverfahren zur Statusklärung zu empfehlen. Die Beteiligten können dadurch schriftlich eine Entscheidung über die Frage Arbeitnehmer/ Selbstständiger beantragen. Zuständig für das Anfrageverfahren ist grundsätzlich die Deutsche Rentenversicherung Bund (früher BfA). Wird der Antrag innerhalb eines Monats nach Aufnahme der Tätigkeit gestellt und stellt die Deutsche Rentenversicherung ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis fest, tritt die Versicherungspflicht mit der Bekanntgabe der Entscheidung (und nicht bereits ab Bestehen des Beschäftigungsverhältnisses) ein, wenn der Beschäftigte zustimmt und er für den Zeitraum zwischen Aufnahme der Beschäftigung und der Entscheidung eine Absicherung gegen das finanzielle Risiko von Krankheit und zur Altersvorsorge vorgenommen hat, die der Art nach den Leistungen der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung entspricht. Für die Krankenversicherung wird auch eine private Krankenversicherung-Vollversicherung akzeptiert, die aber ein Krankentagegeld beinhalten muss.

Der Gesamtsozialversicherungsbeitrag wird erst zu dem Zeitpunkt fällig, zu dem die Entscheidung, dass eine (abhängige) Beschäftigung vorliegt, unanfechtbar geworden ist.

Für die im Rahmen des Anfrageverfahrens erforderliche Prüfung haben die Beteiligten einen Antrag auf einem von der Deutschen Rentenversicherung vorgegebenen Formular (Antrag auf Feststellung des sozialversicherungsrechtlichen Status) auszufüllen. Das Anfrageverfahren ist nicht mehr möglich, wenn die zuständige Einzugsstelle oder ein anderer Versicherungsträger im Zeitpunkt der Antragstellung bereits ein Verfahren zur Feststellung einer Beschäftigung eingeleitet hat.

 

Zukünftig kann man also in allen Zweifelsfällen den Beteiligten nur empfehlen, rechtzeitig nach Aufnahme der Tätigkeit (binnen eines Monats) ein Anfrageverfahren einzuleiten. Bis zur endgültigen Entscheidung muss der Auftraggeber/ Arbeitnehmer dann unter den o. g. Voraussetzungen keinen Gesamtsozialversicherungsbeitrag zahlen.

Versicherungspflicht in der Rentenversicherung für bestimmte Selbstständige (§ 2 SGB VI)

Unter anderem für

 

  1. a) Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbstständigen Tätigkeit regelmäßig keinen versicherungspflichtigen Arbeitnehmer beschäftigen

 

und

 

  1. b) auf Dauer und im Wesentlichen nur für einen Auftraggeber tätig sind; bei Gesellschaftern gelten als Auftraggeber die Auftraggeber der Gesellschaft, werden in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig (§ 2 Satz 1 Nr. 9 SGB VI).

 

Als Arbeitnehmer im obigen Sinne gelten

 

  1. auch Personen, die berufliche Kenntnisse, Fertigkeiten oder Erfahrungen im Rahmen beruflicher Bildung erwerben,
  2. nicht Personen, die geringfügig beschäftigt sind,
  3. für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.

Obige nach a) und b) genannten Personen werden von der Versicherungspflicht befreit,

 

  1. für einen Zeitraum von drei Jahren nach erstmaliger Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit, die die Merkmale des § 2 Abs. 1 Nr. 9 SGB VI erfüllt,
  2. nach Vollendung des 58. Lebensjahres, wenn sie nach einer zuvor ausgeübten selbstständigen Tätigkeit erstmals nach § 2 Satz 1 Nr. 9 SGB VI versicherungspflichtig werden.

 

Die Höhe des Rentenversicherungsbeitrags richtet sich nach den Vorschriften, die auch sonst für rentenversicherungspflichtige Selbstständige gelten. Danach ist der Beitrag regelmäßig auf der Grundlage der monatlichen Bezugsgröße zu berechnen, bei Nachweis eines niedrigeren oder höheren Einkommens ist jedoch dieses Einkommen zugrunde zu legen. In den ersten drei Berufsjahren werden der Beitragsberechnung auf Antrag 50 % der monatlichen Bezugsgröße zugrunde gelegt.

Darüber hinaus gibt es eine Übergangsregelung für Personen, die am 31.12.1998 bereits eine selbstständige Tätigkeit ausgeübt haben, in der sie nicht rentenversicherungspflichtig waren und die danach gemäß § 2 Satz 1 Nr. 9 rentenversicherungspflichtig werden. Sie konnten sich unter bestimmten Voraussetzungen bis zum 30.06.2000 oder können sich binnen eines Jahres nach Eintritt der Versicherungspflicht befreien lassen. Das gilt auch für vor dem 2. Januar 1949 Geborene. Näheres hierzu regelt der § 231 Abs. 5 SGB VI.

See-Krankenkasse

Mit dem 1. Januar 2009 wechselt die Seemannskasse zur Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (KBS). Sie wird dort unter ihrem alten Namen weitergeführt. Ein Beirat, dem ausschließlich Vertreter der Arbeitgeber und Arbeitnehmer aus der Seefahrt angehören, entscheidet über die Belange der Seemannskasse.

Sehbeeinträchtigung, schwere

Für GKV-Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht ab dem 01.01.2004 nur dann ein Anspruch auf Brillen oder Kontaktlinsen, wenn eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 besteht (entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Klassifikation).Stufe 1 bedeutet, dass bei bestmöglicher Korrektur eine Sehschärfe von höchstens 0,3 vorliegt (1,0 = 100 %).

 

Merkmale der Stufe 1:

 

  • Texte mit großen Buchstaben können gelesen werden
  • Verrichtungen des täglichen Lebens, wie Waschen, Brotschmieren etc. sind möglich
  • Es besteht eine Behinderung von mindestens 30 %

 

Autofahren ist verboten !

Selbstständigkeit

Der Gesetzgeber hat folgenden Grundsatz aufgestellt: Wer hauptberuflich eine selbstständige Tätigkeit ausübt, ist nicht krankenversicherungspflichtig (vgl. § 5 Abs. 5 SGB V). Hauptberuflich ist eine selbstständige Tätigkeit dann, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt.

Bei der Frage „Was überwiegt?“ ist somit von entscheidender Bedeutung, mit welchem zeitlichen Aufwand (wöchentliche Arbeitszeit inklusive aller Vorarbeiten eines Selbstständigen) ein bestimmtes wirtschaftliches Ergebnis (Höhe des Einkommens) erzielt wird.

Soldaten auf Zeit (Übergangsgebührnisse)

Zeitsoldaten haben während ihres aktiven Dienstes einen Anspruch auf unentgeltliche truppenärztliche Versorgung. Während des Heilfürsorgeanspruchs besteht keine Versicherungspflicht. Nach Ende der Dienstzeit von mindestens 4 Jahren werden Übergangsgebührnisse für einen begrenzten Zeitraum gewährt. Während der Zahlung der Übergangsgebührnisse besteht auch ein Anspruch auf Beihilfe in Höhe von 70 %. In Höhe der 30 % entsteht Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung. Den Soldaten auf Zeit sollte daher eine Anwartschaftsversicherung für die Zeit des Erhalts der Übergangsgebührnisse angeboten werden.

Der Zeitraum der Übergangsgebührnisse ist abhängig von der Dienstzeit:

 

 

Dienstzeit:Übergangsgebührnisse für:
4 und 5 Jahre

6 und 7 Jahre

8 bis 11 Jahre

ab 12 Jahre

7 Monate

12 Monate

21 Monate

36 Monate

 

Solidaritätsstärkungsgesetz

Am 01.01.1999 in Kraft getreten. Ändert unter anderem umfassend die Zahnersatzleistungen der GKV:

 

Zahnersatz für nach 1978 Geborene wird wieder als GKV-Leistung eingeführt

Sachleistung statt Kostenerstattung

 

  • %-uale Leistung statt Festzuschüsse.
  • 50 % Grundleistung, nach 5-jähriger Vorsorge
  • 60 %, nach 10-jähriger Vorsorge
  • 65 % Material- und Laborkosten sind nicht mehr frei berechenbar, sondern richten sich wieder nach dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL) das Zahnarzthonorar im Rahmen der kassenzahnärztlichen
  • Behandlung wird nicht mehr nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), sondern nach dem für die GKV geltenden einheitlichen Bewertungsmaß (BEMA) berechnet.
Sozialversicherung

Oberbegriff für die gesetzliche Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung.

Spitzenverband Bund (SpiBu)

Zum 1. Juli 2008 übernahm der GKV-Spitzenverband alle gesetzlichen Aufgaben der bisherigen Spitzenverbände der Krankenkassen, bei denen gemeinsam und einheitlich gehandelt werden musste (§§ 217 ff. SGB V).

Die Zuständigkeiten im Überblick:

 

  • Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante und zahnärztliche Versorgung
  • Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben
  • Vertretung der GKV-Interessen in der gemeinsamen Selbstverwaltung mit den Leistungserbringern auf Bundesebene (z. B. Gemeinsamer Bundesausschuss) und gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium
  • Entscheidung über grundsätzliche Fach- und Rechtsfragen zum Beitrags- und Meldeverfahren in der Sozialversicherung
  • Festsetzung von Festbeträgen für Arznei- und Hilfsmittel sowie der Höchstbeträge für Arzneimittel
  • Vorgaben für Vergütungsverhandlungen und Arzneimittelvereinbarungen auf Landesebene
  • Ausgestaltung der Telematik im Gesundheitswesen
  • Definition von Grundsätzen zur Prävention und Rehabilitation

Der GKV-Spitzenverband ist gleichzeitig der Spitzenverband der Pflegekassen.

Standardtarif für ältere Versicherte (STN)

Der Standardtarif ist seit dem 01.01.2009 für Neuversicherte durch den Basistarif ersetzt worden. Der Standardtarif wird seit dem 01.07.1994 von der privaten Krankenversicherung angeboten. Er kann von Personen versichert werden, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens 10 Jahren in der Private Krankenversicherung verfügen. Ab dem 01.07.2000 kann der Standardtarif nicht nur ab dem 65. Lebensjahr gewählt werden, sondern bereits ab dem 55. Lebensjahr, wenn das jährliche Gesamteinkommen des Versicherten die GKV-Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Rentenantragsteller können unter bestimmten Voraussetzungen auch vor dem 55. Lebensjahr in den Standardtarif wechseln.

Der Standardtarif wurde im Zusammenhang mit einer Änderung des § 257 SGB V eingeführt. Ab diesem Zeitpunkt darf ein Arbeitgeber den KV-Beitrag nur noch bezuschussen, wenn das jeweilige private Krankenversicherung-Unternehmen seines Arbeitnehmers u. a. den Standardtarif führt.

Der Beitrag des Standardtarifes darf nicht teurer sein als der GKV-Höchstbeitrag. Neu ist seit dem 01.07.2000, dass für Ehepaare unter bestimmten Voraussetzungen eine gemeinsame Beitragsbegrenzung auf 150 % (und nicht auf 200 %) dieses Höchstbeitrages gilt.

Diese Begrenzungen werden durch einen unternehmensübergreifen den finanziellen Spitzenausgleich geregelt. Da es sich um einen brancheneinheitlichen Tarif handelt, sind Leistungen und Tarifbeiträge bei allen privaten Krankenversicherungs-Unternehmen gleich.

 

Wichtig – Wahrung des Besitzstands:

Ältere Versicherte, die in diesem Standardtarif versichert sind, werden nicht in den zum 01.01.2009 neu geschaffenen Basistarif zwangsüberführt. Sie haben zwar ein Zugangsrecht zum Basistarif, sollten sich diese Entscheidung jedoch reiflich überlegen, da sie im Basistarif mit erheblichen Beitragssteigerungen zu rechnen haben. Darüber hinaus haben Versicherte, die vor dem 01.01.2009 eine KV-Voll abgeschlossen haben, nach wie vor unter den o. g. Voraussetzungen ein Zugangsrecht in den STN.

Tarifwechselleitfaden

Wahlfreiheit und individueller Versicherungsschutz gehören zu den großen Pluspunkten der privaten Krankenversicherung. Damit die Privatversicherten jederzeit die für sie beste Tarifoption finden und auswählen können, hat die private Krankenversicherungs -Branche einen Leitfaden zum unternehmensinternen Tarifwechsel erarbeitet.

Das Tarifwechselrecht gibt den Versicherten den Anspruch auf eine persönliche und bedarfsgerechte sowie kostenlose Beratung durch das Unternehmen beim Wunsch nach einem Tarifwechsel. Der Tarifwechsel-Leitfaden erläutert und konkretisiert nicht nur die geltende Rechtslage, sondern geht auch deutlich über das gesetzliche Tarifwechselrecht hinaus.

 

Die wesentlichen Eckpunkte des Tarifwechselleitfadens (Auszug):

 

  • Anfragen von Versicherten zu einem Tarifwechsel werden innerhalb von 15 Arbeitstagen beantwortet
  • Für Anfragen zum Tarifwechselrecht wird eine Telefonnummer oder ein Ansprechpartner benannt.
  • Verzögert sich die Bearbeitung im Einzelfall, erfolgt innerhalb der Frist eine Zwischennachricht.
  • Versicherte, die ihren Tarif wechseln wollen, erhalten eine individuelle Beratung über die Möglichkeiten einer Vertragsumstellung.
  • Zur Sicherung bestmöglicher Transparenz und Verständlichkeit stellt das Versicherungsunternehmen die Tarifalternativen verständlich dar.
  • Versicherte mit einer Beitragsanpassung erhalten zukünftig bereits ab 55 Jahren Tarifwechselalternativen mitgeteilt.

 

Seit dem 01.01.2016 wird der Leitfaden von allen teilnehmenden Private Krankenversicherung-Unternehmen umgesetzt.

Das geltende Tarifwechselrecht gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes bleibt davon selbstverständlich unberührt. Weitere Details finden Sie auf der Internetseite des privaten Krankenversicherung-Verbandes (www.pkv.de).

Technische Berechnungsgrundlagen

Hier sind u. a. die Grundsätze für die Berechnung der Prämien und der mathematischen Rückstellungen einschließlich der verwendeten Rechnungsgrundlagen und mathematischen Formeln enthalten.

Terminservicestellen

Durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz sollen gesetzlich Krankenversicherte schneller einen Termin beim Facharzt erhalten.

Dafür werden ab dem 23.01.2016 sogenannte Terminservicestellen geschaffen. Die gesetzliche Grundlage findet sich in § 75 Absatz 1a und 1b SGB V.

Die Terminservicestellen vermitteln nur in dringenden Fällen einen Facharzttermin. Sie wird nicht tätig bei aufschiebbaren Routineuntersuchungen und Bagatellerkrankungen. Darüber hinaus berücksichtigt sie keinen Wunscharzt, keinen Wunschtermin und keine bevorzugte Region.

 

Kurzdarstellung: So funktioniert die Terminvermittlung durch die Terminservicestellen:

 

  • Terminservicestelle wird nur dann tätig, wenn ein dringlicher Überweisungsschein zum Facharzt vorliegt (Ausnahmen: für Augenarzt- bzw. Gynäkologentermin kann sich Patient direkt an Terminservicestelle wenden)
  • Termine können nur dann vermittelt werden, wenn freie Facharzttermine der Terminservicestelle bekannt sind. Deshalb ist jeder Facharzt verpflichtet, der Terminservicestelle mindestens 1 bzw. mehrere Termine pro Quartal zu melden
  • wird ein Termin vermittelt, muss Facharzt in zumutbarer Entfernung liegen
  •   Terminservicestelle muss Termin innerhalb von 1 Woche vermitteln, der innerhalb eines Zeitfensters von 4 Wochen liegen muss
  • kann die Terminservicestelle einen Facharzttermin nicht innerhalb von 4 Wochen vermitteln, muss sie dem Patienten einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anbieten

 

Weitere Details zu den Terminservicestellen sind noch im Bundesmantelvertrag zu regeln.

Dieser wird zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund geschlossen und regelt im Wesentlichen die vertragsärztliche Versorgung in Deutschland.

Aufgrund des hohen Bürokratieaufwandes darf bezweifelt werden, dass GKV-Versicherte tatsächlich schneller einen Termin beim Facharzt erhalten.

Treuhänder

Eine vom Versicherungsunternehmen unabhängige Institution, die nach § 203 VVG bzw. § 157 VAG einzuschalten ist. Bei Beitragsanpassungen oder Änderungen der Versicherungsbedingungen bedarf es der Zustimmung des Treuhänders.

Übertragungswertbescheinigung

Seit dem 01. Januar 2013 hat der Versicherer als Informationspflicht dem Versicherungsnehmer (VN) jährlich den Übertragungswert mitzuteilen. Davor war der Übertragungswert nur auf Anfrage des VN mitzuteilen.

Die Übertragungswertbescheinigung (ÜWB) ist insbesondere dann wichtig, wenn ein VN zu einem anderen Krankenversicherer wechseln möchte. Handelt es sich um einen Versichererwechsel, bei dem der Übertragungswert mitgegeben wird, kann der Beitrag beim neuen Versicherer erst nach Vorlage der ÜWB ermittelt werden.

Dabei wird zwischen der vorläufigen und der endgültigen Übertragungswertbescheinigung unterschieden. Die Vorläufige erhält der Kunde jederzeit auf schriftliche Anfrage, die Endgültige nach der Vertragsbeendigung.

Erst auf der Basis der endgültigen Übertragungswertbescheinigung kann der definitive Beitrag beim neuen Versicherer ermittelt werden.

Unisex

Grundlage für die Einführung von Unisex-Beiträgen (= geschlechtsunabhängige Beitragskalkulation) ist ein Urteil des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) vom 01.03.2011. Die bisherigen geschlechtsabhängigen Beiträge (= Bisex-Beiträge) dürfen ab dem 21.12.2012 im Neugeschäft nicht mehr angeboten werden, da sie einen Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot von Männern und Frauen darstellen. Für die Private Krankenversicherung bedeutet das, dass alle Tarife, die nach Bisex kalkuliert sind, somit ab dem 21.12.2012 nicht mehr angeboten werden dürfen. Aus diesem Grund wurde eine neue Unisex-Verkaufspalette eingeführt.

Krankenversicherungen, die vor dem 21.12.2012 in Bisex abgeschlossen wurden, bleiben auch weiterhin zu Bisex-Konditionen bestehen. Eine automatische Umstellung auf Unisex erfolgt nicht.

Bisex-Neukunden können in Zukunft jederzeit in Unisex-Tarife wechseln. Grundlage ist das gesetzlich festgelegte Tarifwechselrecht nach § 204 VVG. Für eventuelle Mehrleistungen kann eine Gesundheitsprüfung erfolgen. Ein Wechsel aus Unisex zurück nach Bisex ist jedoch nicht möglich.

Verband der PKV

Verband der privaten Krankenversicherung e.V.

Gustav-Heinemann-Ufer 74 c, 50968 Köln

Telefon: (02 21) 99 87 – 0

Internet: www.pkv.de

Verkaufshinweise

Neben den Private Krankenversicherung-Vertragsgrundlagen existieren mit den Verkaufshinweisen weitere Rahmenbedingungen für den Verkauf. Wie Sie wissen, sichern nur risikogerechte Beiträge die Wettbewerbsfähigkeit und Abschlusschancen. Die Verkaufshinweise sind in diesem Zusammenhang – neben Leistungsausschluss und Risikozuschlägen – ein wirksames Instrument zur Begrenzung des subjektiven Risikos. Sie sind das Resultat langjähriger Erfahrung des Versicherers.   Inhalt der Richtlinien sind z. B. Regelungen über

  • Versicherungsfähigkeit von Personengruppen
  • mögliche Tarifkombinationen
  • Summenbegrenzungen bei Barleistungstarifen (EKH und ESP)
  • Leitlinien zur Vermeidung von Überdeckungen

Annahmerichtlinien und Verkaufshinweise sind sinnvoll und notwendig. Sie ermöglichen die Steuerung der Bestandsentwicklung und die Begrenzung des subjektiven Risikos im Hinblick auf eine günstigere Schadensentwicklung, die wiederum unsere Beiträge positiv beeinflusst. Die positive Wirkung der Richtlinien nutzen übrigens alle privaten Krankenversicherer. So gesehen besteht im Hinblick auf Außendienstmitarbeiter anderer Unternehmen Wettbewerbsgleichheit. Die Verkaufshinweise für die KV können Sie mit der Formular-Nummer 13302xx bestellen.

Verkaufsprozess in der private Krankenversicherung

Durch die gesetzlichen Änderungen des GKV-WSG haben sich die Verkaufsprozesse in der privaten Krankheitskostenvollversicherung ab dem 01.01.2009 deutlich verändert. Von der Antragsaufnahme bis zur Policierung sind deshalb einige wichtige Dinge zu beachten:

 

  1. Will der VN innerhalb der private Krankenversicherung wechseln, legt er dem neuen Versicherer eine (vorläufige) Übertragungswertbescheinigung vor. Anhand der dort aufgeführten Übertragungswerte wird KV-Voll-

Angebot berechnet.

  1. Die Kündigung beim Vorversicherer (egal, ob GKV oder private Krankenversicherung) muss fristgerecht ausgesprochen werden.
  2. Der VN hat dem neuen Versicherer seine Vorversicherungszeiten nachzuweisen.
  3. Dem Vorversicherer (egal ob GKV oder private Krankenversicherung) muss innerhalb der Kündigungsfrist die „Folgeversicherung“ nachgewiesen werden. Hierfür stellt der neue Versicherer eine Versicherungsbescheinigung aus.
  4. Die Kündigung wird zum ordentlichen Termin wirksam.
  5. Teile der Alterungsrückstellung (Übertragungswert) werden beim Wechsel innerhalb der private Krankenversicherung ggf. auf den Folgeversicherer übertragen. Die Alterungsrückstellungen aus der PPV werden immer voll übertragen.
  6. Falls ein Wechsel in den Basistarif beim neuen Versicherer stattfindet, kann der verbleibende Teil der Alterungsrückstellung in eine Zusatzversicherung beim Vorversicherer angerechnet werden.
Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)

Die Ausgestaltung der Aufsicht über Versicherungsunternehmen und Pensionsfonds ist im VAG geregelt. Ganz allgemein hat die BaFin darauf zu achten, dass die Belange der Versicherten ausreichend gewahrt werden und dass die Verpflichtungen aus den Versicherungsverträgen jederzeit erfüllbar sind.

Als Gesetz zur Modernisierung der Finanzaufsicht über Versicherungen wird das VAG zum 1. Januar 2016 neu gefasst (VAG-Novelle).

Mit der Novelle des Versicherungsaufsichtsgesetzes wird unter anderem die europäische Solvency-II-Richtlinie in nationales Recht umgesetzt. Darüber hinaus werden Paragraphen völlig neu geordnet. Die speziellen Vorschriften zur privaten Krankenversicherung befinden sich ab 2016 in den §§ 146 bis 160 VAG.

Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern

Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (2016: 56.250 Euro, Bestandsversicherte: 50.850 Euro) überschreitet, werden als krankenversicherungsfrei bezeichnet. Die Versicherungspflicht endet jedoch nicht bereits mit dem Tage des Überschreitens, sondern erst mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.

Weitere Voraussetzung: Auch die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze muss überschritten werden.

Berufseinsteiger, Personen, die den Arbeitgeber wechseln oder Personen, die aufgrund Statuswechsel (z. B. aus der Selbstständigkeit) in eine abhängige Beschäftigung wechseln und die über der Jahresarbeitsentgeltgrenze verdienen, müssen nicht bis Ende des Kalenderjahres warten. Sie sind sofort zum Zeitpunkt der Beschäftigungsaufnahme versicherungsfrei.

Seit dem 01.07.2000 werden mindestens 55-Jährige, die in den letzten 5 Jahren vorher privat krankenversichert waren, grundsätzlich nicht mehr krankenversicherungspflichtig; sie bleiben versicherungsfrei.

Versicherungspflicht

Grundsatz: Seit dem 1. Januar 2009 ist jede Person in Deutschland verpflichtet, sich gegen Krankheit zu versichern. Versicherungspflicht für bestimmte Personen

  1. a) Arbeitnehmer

Arbeitnehmer mit einem Arbeitsentgelt über 450 Euro im Monat sind in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) generell versicherungspflichtig. Höherverdienende Arbeitnehmer können bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) von 56.250 Euro prüfen, ob Sie in die private Krankenversicherung  wechseln können. Der Wechsel ist immer dann möglich, wenn der Arbeitnehmer mit seinem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt die JAEG überschreitet.

  1. b) Beamte

Beamte sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungsfrei. Sie erhalten für sich und ihre Angehörigen von ihrem Dienstherrn (Bund bzw. Landesbehörde) eine Beihilfe. Durch die jeweils geltenden Beihilfevorschriften beteiligt sich der Dienstherr prozentual an den Krankheitskosten. Seit dem 01.01.2009 sind Beamte gesetzlich verpflichtet, über den nicht durch die Beihilfe gedeckten Teil eine private Krankenversicherung abzuschließen.

  1. c) Heilfürsorgeberechtigte

Die freie Heilfürsorge ist eine spezielle Form der Fürsorge des Dienstherrn gegenüber seinen Beamten. Sie wird grundsätzlich dann gewährt, wenn die Tätigkeit besonders gefahrgeneigt ist. Freie Heilfürsorge erhalten nur die Beamten selbst, ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen erhalten Beihilfe. Das heißt, auch für die berücksichtigungsfähigen Angehörigen ist ab 01.01.2009 der Abschluss einer die Beihilfe ergänzenden privaten Krankenversicherung verpflichtend. Freie Heilfürsorge wird für den Zeitraum des aktiven Dienstes gewährt. Im Ruhestand erhält der Beamte wieder Beihilfe. Spätestens dann greift auch für die Heilfürsorgeberechtigten die Pflicht zur Krankenversicherung. Heilfürsorgeberechtigten ist nach wie vor eine Anwartschaftsversicherung zu empfehlen, da im Ruhestand unter Umständen nur der Weg in den Basistarif offen steht.

  1. d) Selbstständige

Selbstständige und Freiberufler sind in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht pflichtversichert. Sie können sich in der GKV als freiwilliges Mitglied weiterversichern. Voraussetzung dafür ist, dass sie unmittelbar vor ihrer Selbstständigkeit gesetzlich versichert gewesen waren. Beachten Sie in diesem Zusammenhang die Regelungen zur „obligatorischen Anschlussversicherung“. Wie sind Selbstständige einzustufen, die sich (noch) nicht versichert haben? Auch für diese gilt der Grundsatz: Sie sind dem System zuzuordnen, in dem sie zuletzt (also vor Beginn der Nichtversicherung) versichert waren.   Beispiel für Zuordnung zur GKV Handwerker war bis 1995 als Geselle in der GKV pflichtversichert. Er hat sich 1996 selbstständig gemacht und war bis heute nicht krankenversichert.   Lösung: Der Selbstständige ist der GKV zuzuordnen und seit 01.04.2007 in der GKV pflichtversichert.   Beispiel für Zuordnung zur privaten Krankenversicherung Selbstständiger hat Ende 2002 seine private Krankenversicherung beendet und war seitdem nicht anderweitig krankenversichert.   Lösung: Der Selbstständige ist der Private Krankenversicherungzuzuordnen und ist seit 01.01.2009 gesetzlich verpflichtet, eine private Krankenversicherung abzuschließen.   Anforderungen an den Versicherungsschutz Die Pflicht zur Versicherung in der privaten Krankenversicherung knüpft an den Versicherungsschutz bestimmte Mindestvoraussetzungen:

  • Mindestens ambulante und stationäre Behandlungskosten müssen abgesichert werden
  • Der Versicherungsschutz darf höchstens als absoluten und prozentualen Selbstbehalt 5.000 Euro im Kalenderjahr vorsehen.
  • Besitzstand: Jede vor dem 01.04.2007 abgeschlossene Krankheitskostenversicherung genügt diesen Anforderungen.
  • Sanktionen für Nichtversicherte, die der Pflicht nicht nachkommen (Prämienzuschlag)

 

  1. a) in der privaten Krankenversicherung

Kommt ein Nichtversicherter der Pflicht gemäß § 193 Abs. 3 VVG nicht nach, so muss er für den gesamten Zeitraum der Nichtversicherung einen Strafbeitrag in Form des so genannten Prämienzuschlags zahlen. Für die Bemessung des Prämienzuschlags beginnt der Zeitraum der Nichtversicherung frühestens ab dem 01.01.2009. Kann der genaue Zeitraum der Nichtversicherung nicht nachgewiesen werden, wird davon ausgegangen, dass der Versicherte höchstens 5 Jahre nicht krankenversichert war. Ab dem 2. Monat einer Nichtversicherung wird ein Prämienzuschlag verlangt Prämienzuschlag ist in einem Betrag zusätzlich zum laufenden KV-Beitrag zu zahlen. Der Versicherte kann hierfür Ratenzahlung verlangen, wenn ihn der Prämienzuschlag ungewöhnlich hart treffen würde. Kann der Zeitraum der Nichtversicherung nicht genau bestimmt werden, wird ein Zeitraum von 5 Jahren zugrunde gelegt. Höhe des Prämienzuschlags:

  1. bis 5. Monat = 1 voller Monatsbeitrag für jeden angefangenen Monat ab 6. Monat = 1/6 Monatsbeitrag für jeden angefangenen Monat

 

  1. b) in der GKV

Auch in der GKV muss für den gesamten Zeitraum der Nichtversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) ein Strafbeitrag gezahlt werden. Dieser wird ebenfalls für den gesamten Zeitraum der Nichtversicherung berechnet – frühestens ab dem 01.04.2007. In der GKV wird hingegen für jeden Monat der Nichtversicherung ein voller Monatsbeitrag fällig. Zusätzlich zu den rückständigen Beiträgen ist noch ein Säumniszuschlag zu zahlen. Dieser beträgt 1 % der rückständigen Beiträge (wurde zum 01.08.2013 von 5 % auf 1 % gesenkt). Hinweis: Beitragsansprüche verjähren in der GKV nach 4 Jahren, bei vorsätzlich vorenthaltenen Beiträgen nach 30 Jahren.

Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

Das VVG wurde 1908 eingeführt und nach 100 Jahren war eine grundlegende Reform notwendig. Zum 01.01.2008 trat die VVG-Reform in Kraft. Spezielle Vorschriften für die private Krankenversicherung stehen in den §§ 192 bis 208 VVG. Insbesondere der Verbraucherschutz ist gestärkt worden, unter anderem durch verständliche Informationen, Beratungspflichten, neu gestaltete Widerrufs-, Rücktritts- und Kündigungsrechte sowie weniger schwer wiegende Folgen von Obliegenheitsverletzungen. Darüber hinaus hat die VVG-Reform große Auswirkungen auf die bisherigen Antragsprozesse. So wurde das Policenmodell abgeschafft (nur noch in Ausnahmen möglich) und durch das Antragsverfahren als Regelantragsmodell ersetzt. Hierbei müssen sämtliche relevanten Vertragsunterlagen dem Interessenten rechtzeitig vor der Antragsaufnahme übermittelt werden.

Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)

Am 24. November 2006 hat der Bundesrat das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) verabschiedet. Der für die private Krankenversicherung wichtigste Punkt ist der Wegfall des Honorarabschlags für Ärzte und Zahnärzte in den neuen Bundesländern einschließlich Berlin-Ost in Höhe von 10 %. Damit ist seit  dem 01.01.2007 für Ärzte und Zahnärzte ein einheitliches Vergütungsniveau in Ost- und Westdeutschland erreicht.

Vorsorgezuschlag

Verwendung des Vorsorgezuschlages

Aus dem Vorsorgezuschlag und aus den Überschüssen entstehen während der Laufzeit erhebliche Mittel. Sie werden bis zum 65. Lebensjahr angesammelt und dann zur Vermeidung oder zur Absenkung von Beitragsanpassungen verwendet. Es kann sogar zu effektiven Beitragssenkungen – in vielen Fällen auch zur vollständigen Beitragsfreiheit – kommen. Nach den gesetzlichen Vorschriften aber erst nach Vollendung des 80. Lebensjahres.

Bei Umwandlung der Krankheitskosten-Vollversicherung in eine Krankheitskosten-Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung bleiben die gezahlten Vorsorgezuschläge insoweit erhalten und werden dann nach Vollendung des 65. Lebensjahres zur Finanzierung eventueller Beitragsanpassungen in der Krankheitskosten-Zusatzversicherung eingesetzt.

Altersgrenzen für den Vorsorgezuschlag.

Der Vorsorgezuschlag beginnt mit Alter 21 (Beginn des Kalenderjahres, in dem der 21. Geburtstag „gefeiert” wird) und endet mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem das 60. Lebensjahr vollendet wird.

 

Vorsorgezuschlagspflichtige Tarife

Eine Person zahlt den Zuschlag, wenn sie mindestens die Regelleistungen im Krankenhaus versichert hat.

Der Zuschlag wird dann erhoben auf den ambulanten, stationären und zahnärztlichen Tarifbeitrag einschließlich der Zahnergänzungstarife, Beihilfeergänzungstarife und stationären Wahlleistungstarife zur Vollversicherung. Bei Kompakttarifen ist der Zuschlag auf den Gesamtbeitrag zu erheben.

Kein Zuschlag wird erhoben für Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld- und Kurtagegeldversicherungen, Anwartschaftsversicherungen, die 20 V-Stufen der Beihilfetarife, Ausbildungstarife, Pflegetagegeld- und Pflegepflichtversicherungen sowie für Zusatzversicherungen zur gesetzlichen Krankenversicherung.

Berechnung des Vorsorgezuschlages

Die Höhe des Zuschlages berechnet sich aus dem jeweils aktuell zu zahlenden Beitrag der betroffenen Tarife abzüglich evtl. vereinbarter Risikozuschläge. Der Zuschlag verändert sich bei jeder Beitragsanpassung und Umstufung des Versicherungsschutzes. Es wird also immer der aktuelle Beitrag zur Berechnung herangezogen.

 

Anwartschaften

Während der Dauer einer Anwartschaftsversicherung ist der Vorsorgezuschlag nicht zu zahlen. Er beginnt erst ab Aktivierung, frühestens aber ab Alter 21 und endet mit 60 (siehe Altersgrenzen).

Wechsel von Kindern/ Jugendlichen in Erwachsenenbeiträge.

Solange der Kinder- bzw. Jugendlichenbeitrag gezahlt wird, ist der Vorsorgezuschlag nicht zu erheben. Dieser wird erst ab Beginn des Kalenderjahres fällig, in dem das 21. Lebensjahr vollendet wird.

 

Ausbildungsversicherungen.

Während der Dauer einer Ausbildungsversicherung ist der Vorsorgezuschlag nicht zu zahlen, er beginnt erst ab anschließender Weiterführung als „normale” Vollversicherung, frühestens aber ab Alter 21.

 

Auswirkungen für  Neukunden

Seit Vertragsabschluss 01.01.2000 wird bei allen Private Krankenversicherung-Unternehmen der gesetzliche Vorsorgezuschlag von 10 % auf die Krankheitskosten-Vollversicherung erhoben. Voraussetzung ist, dass mindestens ein Tarif mit stationären Regelleistungen besteht bzw. abgeschlossen wird. Als Neugeschäft gelten auch:

 

  • innerhalb der privaten Krankenversicherung wechselnde Personen
  • Nachversicherungen von Personen bzw. Umstellungen von Teil- in Vollversicherungen
  • nach dem 01.01.2000 abgeschlossene Anwartschaften mit Aktivierung vor dem 60. Lebensjahr
Vorversicherungszeiten

Die Erfüllung einer Vorversicherungszeit spielt innerhalb der GKV bei der freiwilligen Versicherung und der Krankenversicherung der Rentner eine Rolle. Sie ist für die private Krankenversicherung bei der Beitragseinstufung in der privaten Pflegepflichtversicherung und für den Zugang in den Standardtarif von Bedeutung.

Außerdem wird bei Übertritt aus der GKV die in der Kasse zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet.

Vorvertragliche Anzeigepflichten

Durch die VVG-Reform 2008 haben sich die gesetzlichen Grundlagen zur vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung geändert. Wichtige Neuerungen hierzu resultieren aus § 19 Abs. 1 und Abs. 5 VVG.

Hiernach ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung bzw. Angebotsanfrage alle ihm bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß, vollständig zu beantworten und dabei auch für unwesentlich gehaltene Erkrankungen und/ oder Beschwerden anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Auf diese Verpflichtung und die Rechtsfolgen muss der Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform hingewiesen werden.

Bei einer Verletzung der Anzeigepflicht ergeben sich bestimmte Rechte für den Versicherer. Je nachdem, ob der Kunde die Anzeigepflicht vorsätzlich, grob fahrlässig, leicht fahrlässig oder schuldlos verletzt, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag anpassen. Diese Rechte sind bei privat Krankenversicherungs-Pflichtversicherten eingeschränkt.

Wahltarife in der gKV

Seit April 2007 können Krankenkassen Wahltarife anbieten. Für viele sind die Angebote jedoch undurchsichtig und auch Verbraucherschützer raten zur Zurückhaltung. Insbesondere Wahltarife mit Kostenerstattung stehen offen in der Kritik. Sie verzerren den Wettbewerb und benachteiligen die private Krankenversicherung. Zudem basieren die festgelegten Beiträge auf Schätzungen der Krankenkassen. GKV-Wahltarife müssen sich zwar selbst tragen, werden aber von der Aufsichtsbehörde nur befristet genehmigt. Der Versicherte lebt mit dem unguten Gefühl, dass sein Versicherungsschutz jederzeit ganz wegfallen kann oder dass sich sein Beitrag aufgrund einer fehlerhaften Schätzung dramatisch erhöht.

Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz können Krankenkassen jetzt bestimmte Wahltarife anbieten. Die gesetzliche Grundlage findet sich in § 53 SGB V. Zu unterscheiden ist dabei zwischen Wahltarifen, die eine Krankenkasse anbieten muss (Pflichtangebote) und solchen, die eine Kasse anbieten kann (Kann-Angebote).

 

Überblick der gesetzlichen Wahltarife:

 

 

Pflichttarife für …Kann-Tarifangebote …
 

integrierte Versorgung

Hausarzt

strukturierte Behandlungsprogramme

besondere ambulante

ärztliche Versorgung

 

Krankengeld für Selbstständige

 

mit Selbstbehalt

mit Beitragsrückzahlung

mit Kostenerstattung für eine Behandlung als Privatpatient beim Arzt

mit Kostenerstattung für Leistungen wie Zahnersatz, Sehhilfen, etc.

für alternative Medizin

 

 

 

Zum 01.01.2009 ist für gesetzlich krankenversicherte Selbstständige der Anspruch auf Krankengeld weggefallen. Selbstständige haben die Möglichkeit, sich durch Wahl des allgemeinen Beitragssatzes den gesetzlichen Krankengeldanspruch zu sichern. Gesetzliche Kassen müssen darüber hinaus noch Krankengeld-Wahltarife anbieten.

Diese haben dann eine 3-jährige Bindungsfrist. Jeder Selbstständige muss sich selbst um eine entsprechende Absicherung kümmern. Sinnvoll ist jedoch die Einkommensabsicherung bei einem privaten Krankenversicherer. Schließlich sollte der finanzielle Schutz der eigenen Existenz in die Hände eines professionellen Risikoträgers gegeben werden. Vorteil: Das private Krankentagegeld kann individuell und bedarfsgerecht abgesichert werden und unterliegt nicht dem Progressionsvorbehalt.

 

Vorsicht vor 3-jähriger Bindungsfrist

Aufpassen müssen Mitglieder nämlich bei der 3-jährigen Bindungsfrist. Entscheidet sich ein Mitglied für einen Selbstbehalttarif oder Krankengeldtarif, bindet es sich dadurch für mindestens drei Jahre an seine Krankenkasse. Hat sich der Versicherte für einen Krankengeld-Wahltarif entschieden, wird sogar das Sonderkündigungsrecht bei Erhebung eines Zusatzbeitrages ausgehebelt. Außerdem verzögert es die vorzeitige Wechselmöglichkeit von freiwillig Versicherten in die private Krankenvollversicherung. Sogar Selbstständige können innerhalb dieser Bindungsfrist nicht in die private Krankenversicherung wechseln. Der private Krankenversicherungs Verband ist hier allerdings anderer Meinung. Alle anderen Kann-Tarife haben eine 1-jährige Bindungsfrist. Pflichtwahltarife haben übrigens keine Bindungsfrist.

 

Fazit

Krankenkassen selbst sprechen bei einigen Wahltarifen von einem hohen Risiko und mahnen entsprechende Vorsicht an. Alle, die sich für eine private Krankenversicherung entscheiden, sind dort bestens aufgehoben, denn ca. 22 Millionen privat Zusatzversicherte können sich nicht irren.

Wartezeiten

Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. Die allgemeine Wartezeit gilt grundsätzlich für sämtliche Leistungen und beträgt drei Monate. Sie entfällt bei Unfällen und für Ehegatten einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb von zwei Monaten nach der Eheschließung beantragt wird. Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie 8 Monate.

Wissenschaftlichkeitsklausel, § 4 Absatz 6 MB/KK

Der Versicherer leistet in vertraglichem Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

Zahnhöchstsätze

In allen Vollversicherungs- und Beihilfetarifen mit Zahnkostenerstattung, Tarifen mit Optionsrecht erfolgt die Zahnprüfung auf Basis der im Antrag gestellten Zahnfragen. Darüber hinaus sehen die Verkaufstarife der Produktlinie „privat“ Höchstgrenzen vor.

Für die Zusatzversicherung gelten ebenfalls Höchstgrenzen im Bereich der Zahnleistungen.

 

Zusatzbeiträge in der GKV

Durch das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklunggesetz können gesetzliche Krankenkassen seit dem 01.01.2015 einen prozentualen Zusatzbeitrag erheben (§ 242 SGB V). Den Zusatzbeitrag muss eine Krankenkasse immer dann erheben, wenn deren Finanzbedarf durch die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds nicht gedeckt ist. Die Krankenkassen haben den Zusatzbeitrag einkommensabhängig als Prozentsatz (= kassenindividueller Zusatzbeitragssatz) der beitragspflichtigen Einnahmen zu erheben. Der Zusatzbeitragssatz wird zusätzlich zum allgemeinen bzw. ermäßigten Beitragssatz erhoben.

 

 

Zahlungsverzug in der privaten Krankenversicherung

Seit dem 01.01.2009 ist jede Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung, die die Pflicht zur Versicherung erfüllt, durch den Versicherer ausgeschlossen. Bei Versicherungen, die nicht die Versicherungspflicht erfüllen, können wir vom  Vertrag zurücktreten (Nichtzahlung Erstbeitrag) bzw. den Vertrag kündigen (Nichtzahlung Folgebeitrag).

Gesetzliche Grundlage ist § 206 Abs. 1 VVG. Mit der Einführung des Notlagentarifs zum 01.08.2013 wurde das bisherige Mahnverfahren in der privaten Krankenversicherungs-Vollversicherung geändert.

 

Konsequenz für die Praxis:

Bis zur Umstellung in den Notlagentarif dauert das Mahnverfahren insgesamt ca. 6 Monate und beinhaltet zwei Mahnungen. Da der Beitrag des Notlagentarifs in der Regel deutlich unter dem Beitrag des ursprünglichen Tarifs liegt, werden insgesamt weniger Rückstände aufgebaut. Kunden können also leichter als bisher die angefallenen Rückstände (z. B. in Form einer Ratenzahlung) ausgleichen und so gegebenenfalls kurzfristige wirtschaftlich schwierige Zeiten überbrücken.

Zudem existieren in der Praxis unterschiedliche Mahnverfahren, die für einen Vertrag parallel laufen.

Zahlt der Kunde seine Beiträge in der Krankenversicherung-Voll nicht, gelten für den Teil der nichtversicherungspflichtigen Tarife die Folgen des § 38 VVG (Folgebeitrag) weiterhin. Das heißt: Der Krankenversicherer kann bei Nichtzahlung weiterhin mahnen und kündigen. Für die der Versicherungspflicht zuzuordnenden Tarife gilt das zuvor beschriebene Verfahren.

 

Beispiel:

Kunde hat Bausteintarife mit den Bausteinen ambulant, stationär und Zahn versichert. Zu den versicherungspflichtigen Tarifen gehören die ambulanten und stationären Tarife, jedoch kein Zahntarif und keine Ergänzungstarife. In dem Beispiel wird bei Nichtzahlung der Beiträge der ambulante und stationäre Tarif nach durchlaufen des Mahnverfahrens in den Notlagentarif umgestellt. Der Zahntarif wird grundsätzlich wegen Nichtzahlung der Beiträge beendet.

Ablaufschema bei Nichtzahlung der Beiträge im Bestand

Ablauf des Mahnverfahrens für die der Versicherungspflicht entsprechenden Tarife:

 

  1. Erste Mahnung

Wenn der Kunde mit Prämienanteilen in der Höhe von zwei Monatsbeiträgen im Rückstand ist.

 

  1. Zweite Mahnung

Ist der Rückstand zwei Monate nach Zugang der ersten Mahnung noch höher als ein Monatsbeitrag, erfolgt eine zweite Mahnung.

Es erfolgt ein Hinweis auf das mögliche Ruhen.

 

  1. Ruhen

Ist der Rückstand einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung größer als ein Monatsbeitrag, ruht das Versicherungsverhältnis ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Tarife, die nicht der Erfüllung der Versicherungspflicht dienen, werden zu diesem Zeitpunkt gekündigt.

Hinweis: Ein vollständiger Ausgleich der Forderung nach diesem Zeitpunkt verhindert nicht die Umstellung in den Notlagentarif (Punkt 4).

 

  1. Umstellung in den NLT

Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt der Notlagentarif als versichert.

 

  1. Rückumstellung aus NLT

Ist der Rückstand einschließlich aller Kosten und Säumniszuschläge vollständig ausgeglichen, erfolgt zum Ersten des übernächsten Monats die Rückumstellung aus dem NLT in den ursprünglichen Tarif.

 

Hinweis: Bei Hilfebedürftigen erfolgt keine Umstellung in den Notlagentarif.

 

Ablauf bei Nichtzahlung der Beiträge im Neugeschäft

Durch eine Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung

(MB/KK) kann sich die Versicherung von Verträgen ab Beginn zu lösen. Der § 8 MB/KK, Teil 2 wurde dahingehend angepasst, dass wieder Rücktritte nach § 37 VVG möglich sind. Dies gilt auch für Verträge, die der Erfüllung der Versicherungspflicht dienen.

UNTERSCHIED BASIS-/STANDARDTARIF ZUR PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG


b

Auflistung aller Basistarife zur privaten Krankenversicherung

Art der LeistungNormale Tarife in der
privaten Krankenversicherung
Standardtarif in der
privaten Krankenversicherung
Krankenhaus
Auswahl des KrankenhausesFreie Wahl unter allen Krankenhäusern einschließlich Privatkliniken.

Kurkliniken jedoch häufig nur nach Genehmigung durch die Versicherungsgesellschaft.
Freie Wahl unter allen Krankenhäusern, die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen – einschließlich
Privatkliniken.

Kurkliniken jedoch nur nach Genehmi-
gung.
UnterbringungIm Einbett- oder Zweibettzimmer.

In einigen wenigen Tarifen nur im Mehrbettzimmer.
Meistens im Mehrbettzimmer.
Behandelnder ArztChefarzt.

In einigen wenigen Tarifen der diensthabende Krankenhausarzt.
Diensthabender Krankenhausarzt (z.B. Stationsarzt).
Arzthonorare
(Krankenhaus)
Ärzte rechnen nach der privaten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab.

Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regelhöchstsatz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchstsatz) oder darüber hinaus.

Liegt das Honorar höher, trägt der Patient den Restbetrag selbst.
Die Arzthonorare sind in der diagnoseabhängigen Vergütung enthalten, die die Krankenkasse dem Krankenhaus für die
gesamte Behandlung pauschal zahlt.
Zuzahlungen im
Krankenhaus
Bei den meisten Tarifen keine Zuzahlungen.

Bei wenigen Tarifen Zuzahlungen (z.B.von 15 Euro pro Tag in den ersten 7 Tagen).
Für Erwachsene ab 18 Jahre: 10 Euro je Behandlungstag für maximal 28 Tage im Jahr.
Stationäre
Vorsorge-
und Rehakuren
In den meisten Tarifen Leistung nur für Anschlussheilbehandlungen

In einigen Tarifen Leistung für stationäre Kuren alle zwei oder drei Jahre, teilweise mit Leistungsobergrenzen von 1 000 bis 2 000 Euro je Kur.
Keine Leistungen für stationäre Kuren.
HospizIn vielen Unisex-Tarifen 90 oder 100 Prozent der Kosten.

In den älteren Bisex-Tarifen meistens keine Leistung.
jKeine Leistungen für die Unterbringung in einem Hospiz.
Ambulante Leistungen
Auswahl des Arztes und ZahnarztesFreie Wahl des Arztes bzw. Zahnarztes.

In den meisten Tarifen Kostenerstattung auch für Behandlungen durch Heilpraktiker.
Freie Wahl unter allen Ärzten und Zahnärzten – eine Versorgungsgarantie gibt es aber nur bei Ärzten und Zahnärzten mit Kassenzulassung.

Keine Kostenerstattung für Behandlungen durch Heilpraktiker.
VersorgungsgarantieKeine Versorgungsgarantie: Ärzte und Zahnärzte sind nur in Notfällen zur Behandlung verpflichtet.Ärzte und Zahnärzte mit Kassenzulassung sind zur Behandlung von Patienten im Standardtarif verpflichtet.
Honorare für Leistungen niedergelassener Ärzte und ZahnärzteÄrzte rechnen nach der privaten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab, Zahnärzte nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Je nach Tarif Erstattung bis zum 2,3-fachen Satz (Regelhöchstsatz), bis zum 3,5-fachen Satz (Höchstsatz) oder darüber hinaus.

Liegt das Honorar höher, trägt der Patient den Restbetrag selbst.
Die Honorare der Kassen(zahn)ärzte werden zu 100 Prozent erstattet.

Die Vergütung beträgt zur Zeit maximal für Ärzte:

bis zum 1,8-fachen GOÄ-Satz,

für Zahnärzte:

bis zum 2,0 fachen GOZ-Satz
ArzneimittelIn fast allen Tarifen volle Kostenerstattung für alle verordneten apothekenpflichtigen Arzneimittel, auch für rezeptfreie Medikamente ohne Begrenzung auf Höchstbeträge.

Bei einigen Tarifen jedoch Selbstbeteiligung von 20 Prozent, wenn ein Originalpräparat statt eines Generikums verwendet wird.

Bei einigen Tarifen Selbstbeteiligung von 20 Prozent, wenn das Arzneimittel nicht über den Versicherer bezogen wurde, obwohl dies möglich war.

Bei einzelnen Tarifen auch eine generelle Selbstbeteiligung für Arzneimittel in Höhe von 10 oder 20 Prozent der Kosten.
Für Patienten unter 12 Jahren: verordnete apothekenpflichtige Arzneimittel- also auch rezeptfreie Medikamente.

Für Patienten ab 12 Jahre: nur verordnete verschreibungspflichtige Medikamente.

Keine Kostenerstattung für Arzneimittel, die von der GKV grundsätzlich nicht übernommen werden.

Es gilt eine Selbstbeteiligung des Versicherten von 20 Prozent - maximal jedoch 306 Euro im Jahr
Hilfsmittel
(z.B. Hörgeräte,
Rollstühle oder Prothesen)
Je nach Tarif:

Hilfsmittel nach tariflichem Hilfsmittelkatalog. Vor allem in den alten Bisex-
Tarifen sind diese Hilfsmittelkataloge teilweise abschließend, das heißt Neuerungen finden keinen Eingang.

Unterschiedliche Leistungsobergrenzen für einen Teil der Hilfsmittel oder Beschränkung auf die einfache Ausführung.

Für Brillen und Kontaktlinsen zumeist Höchstbeträge von 100 bis 500 Euro jährlich oder alle zwei Jahre; in einigen Tarifen auch gar keine Erstattung.
Erstattet werden Kosten für

aufgelistete Hilfsmittel in Standardausführung (abschließender Katalog),

Brillengläser: Zuschuss nur für Kinder oder schwer Sehbehinderte, für Rollstühle

maximal 767 Euro; für Hörgeräte maximal 512 Euro innerhalb von drei Jahren.

Es gilt eine Selbstbeteiligung des Versicherten von 20 Prozent, maximal jedoch 306 Euro im Jahr
Heilmittel
(z.B. Kranken-
gymnastik, Massagen)
In einigen Tarifen nur für die im jeweiligen Heilmittelverzeichnis aufgeführten verordneten Heilmittel.

Viele Tarife sehen Selbstbeteiligungen von 10 bis 25 Prozent vor.
Erstattet werden Kosten für

verordnete Heilmittel, die im Heilmittelverzeichnis des Standardtarifes aufgeführt sind.

Es gilt eine Selbstbeteiligung des Versicherten von 20 Prozent, maximal jedoch 306 Euro im Jahr
PsychotherapieJe nach Tarif:

mit unbegrenzter Sitzungszahl im Jahr
oder begrenzt auf 20 bis 50 Sitzungen im Jahr.

zum Teil nur nach vorheriger Genehmigung durch die Gesellschaft.

vor allem in den alten Bisex-Tarifen zum Teil nur durch Ärzte und nicht durch psychologische Psychotherapeuten.

in einigen wenigen Tarifen auch gar keine Leistungen für Psychotherapie.
Erstattet werden Kosten für Behandlung

sowohl durch Ärzte, als auch durch psychologische Psychotherapeuten.

j Maximal 25 Sitzungen im Jahr.

j Nur nach vorheriger Genehmigung.
VorsorgeuntersuchungenIn vielen Tarifen: Leistungen analog der gesetzlichen Krankenversicherung.

Teilweise jedoch ohne Altersbegrenzungen.

Teilweise zusätzliche Früherkennungsuntersuchungen für häufige schwere Erkrankungen wie zum Beispiel Krebs.

In einigen Tarifen auch alle zur Früherkennung von Krankheiten notwendigen

Vorsorgeuntersuchungen.
Untersuchungen zur Früherkennung von Herz-Kreislauferkrankungen, Nieren-
erkrankungen, Diabetes oder Hautkrebs ab 35 Jahren.

Untersuchungen zur Früherkennung von Krebs an den Genitalien bei Frauen ab 20 und bei Männern ab 45 Jahren (Anspruch jährlich), sowie von Darmkrebs bei Männern und Frauen ab 50 (Anspruch jährlich, ab 55 alle zwei Jahre).
Häusliche KrankenpflegeIn einigen Tarifen Leistungen für Behandlungspflege und – sofern ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt wird – auch für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.

In einigen Tarifen Leistungen nur für Behandlungspflege.

In den meisten Tarifen gar keine Leistungen.
Kosten für verordnete Behandlungspflege (z.B. Verbandswechsel).

Bei Versicherten ab 18 Jahre: Selbstbeteiligung von 10 Prozent für maximal 28 Tage im Jahr.
HaushaltshilfeIn einigen Tarifen Leistung analog zu denen der gesetzlichen Krankenver sicherung oder Leistungen nach Genehmigung durch den Versicherer.

In den meisten Tarifen keine Leistung.
Keine Leistungen für Haushaltshilfe.
Ambulante

Vorsorge- und

Rehakuren
In vielen Tarifen Kostenerstattung für die Kurbehandlung (ärztliche Leistungen, Arz-
neimittel, Heilmittel).

Alle zwei oder drei Jahre.

Teilweise mit Leistungsobergrenzen von zum Beispiel 1 500 oder 1 800 Euro je Kur.
Keine Leistungen für ambulante Kuren.
Spezialisierte ambulante Palliativ-versorgungIn vielen Tarifen Leistungen analog denen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Einige Tarife leisten nur, wenn der Versicherer die Versorgung organisiert.

Vor allem in den älteren Bisextarifen in der Regel keine Leistung.
Keine Leistungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung.
Zahnarzt
Zahnbehandlung (z.B. Füllungen, Inlays)Je nach Tarif: Erstattung von 50 bis 100 Prozent der Kosten – auch für Inlays.Vollständige Kostenerstattung für Zahnbehandlungen,

für Inlays jedoch nur in Höhe von 65 Prozent der Kosten für eine metallische Ausführung ohne Verblendung.
Zahnersatz (z.B. Kronen, Brücken, Implantate,

Prothesen)
Je nach Tarif 50 bis 90 Prozent der Kosten.

Bei einigen Tarifen zusätzliche Obergrenzen für die zahntechnischen Leistungen (Laborkosten).

Bei einigen Tarifen Leistungsobergrenzen für Implantate.
Kostenübernahme zu 65 Prozent für zugelassene Leistungen – zum Beispiel Kronen und Brücken in metallischer Ausführung.

Keine Kostenübernahme für Verblendung von Kronen außerhalb des Frontbereiches, maximal zwei Implantate
zur Befestigung von Zahnersatz im zahnlosen Unterkiefer.
KieferorthopädieJe nach Tarif: 50 bis 100 Prozent der Kosten.

Manche Tarife leisten nur für Kinder unter 18 Jahren.
80 Prozent der Kosten.
Verdienstausfall
Krankengeld/ KrankentagegeldDer Leistungsbeginn für das Krankentagegeld wird vertraglich vereinbart, zumBeispiel ab dem 29. Krankheitstag – bei Arbeitnehmern ist frühestens der 43. Tag möglich.

Krankentagegeld in Höhe des vereinbarten Tagessatzes, zum Beispiel 110 Euro am Tag, maximal jedoch in Höhe des Nettoeinkommens plus Krankenversicherungsbeitrag.

Kein Krankentagegeld bei Erkrankung eines Kindes.
Keine Leistungen bei Verdienstausfall.

Die Ergänzung des Standardtarifes durch eine Krankentagegeldversicherung ist jedoch möglich.

GESELLSCHAFTEN


Auflistung aller Gesellschaften

Versicherungsgesellschaften
DKV
Debeka
Allianz
Axa
Central
Signal Iduna
Versicherungskammer Bayern
Barmenia
Continentale
Hallesche
HUK-Coburg
HanseMerkur
Gothaer
Landeskrankenhilfe LKH
Süddeutsche
Inter
Deutscher Ring
Union Krankenversicherung
Universa
Münchener Verein
ARAG
Ergo Direkt
R+V
LVM
Alte Oldenburger
Nürnberger
Württembergische Krankenversicherung
PAX-Familienfürsorge Krankenversicherung
Mannheimer Versicherungen
HanseMerkur Versicherungsgruppe
Envivas Krankenversicherung
Provinzial
DEVK
Freie Arztkasse
Vigo
Krankenversicherung – LIGA Bank
Mecklenburgische
Augenoptiker Ausgleichskasse
Opel Aktiv Plus
St. Martinus Kranken- und Sterbekasse
Krankenunterstützungskasse Berufsfeuerwehr Hannover
SONO-AG Krankenversicherung

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Stand.04.2016

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